电子病历应用等级评价公立医院电子病历分级评价又有新变化！电子签章怎么用才合规？|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

公立医院电子病历分级评价又有新变化！电子签章怎么用才合规？

近日，国家卫生健康委医政司发布《国家卫生健康委医政司关于开展 2024 年电子病历系统应用水平分级评价工作的函》，确定启动2024年公立医疗机构电子病历评级工作，时间定于8月26起上传工作数据。

电子病历评审是国家卫生健康委推进智慧医院建设的三大评审之一，同时也是医院数字化水平的重要标志。国内的电子病历分级评价工作起步于2011年，2019年电子病历应用功能水平评价被正式纳入三级公立医院绩效考核要求，是公立医院极为重视的“大考”。

今年，在国家卫健委的主导推进下，公立医院电子病历分级评价又有那些新变化？

变化1：印发《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》以及《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》将“电子病历应用功能水平分析应逐步提高”列为新增考核指标。

根据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）》要求，电子病历评审共分0-8九个等级、39个评分项，其中共有6项、16个评价内容与身份认证、电子签章有关，并且应用水平越高、电子签章应用要求越多。

当前公立医院电子病历4级建设基本完成，评级进入5级或更高等级，电子签章将从“加分项”逐渐变成“基础项”，对于评级也越来越重要。

在电子签章领域，行业领先的服务厂商契约锁已经率先发布了“医疗行业电子签章评分方案”，根据《电子病历应用管理规范（试行）》、《电子签名法》要求，融合“数字证书、时间戳、数据存证、加密算法、API接口等”能力，为公立医院提供合法有效的电子签章支持。

契约锁医疗行业电子签章系统可以与医院内部的HIS信息系统、EMR电子病历系统、PACS影像系统、LIS检验系统、手麻系统、急诊系统等各类医疗业务软件集成，为医院医护人员提供实名认证以及电子签名服务，满足“医院门诊、医技检查、住院手术、护理、药房发药等”等全场景的电子病历签署需求。

比如“医生医嘱单” ，可以在“HIS系统与电子签章软件全面打通”的基础上，为主治医生、执行的护士提供实名认证及电子签名支持，让每条医嘱数据的填写、变更、作废、执行确认等操作都能与具体的医护人员真实身份绑定，确保本人操作、医嘱数据和结果真实、不可抵赖。

“检查报告” 等文件，在契约锁以往的案例实践中，主要通过集成医院内部的LIS检验系统、PACS影像系统、心电系统、血透系统等检验检查软件，连接医院微信公众号，为医技医师提供报告电子模板及电子签名服务，医师在线填写检查化验数据、审核确认自动签名，高效生成PDF电子诊断报告、CT报告。

患者打开微信就能随时查进度、领取电子报告，实现非必要不打印纸质报告，减少医院纸张消耗，实现绿色低碳服务。

再比如门诊最常用的“电子处方” ，可以将电子签章系统嵌入医院HIS信息管理系统或者互联网医疗平台，为门诊医生提供电子签名服务，线上填写处方信息、确认后自动添加签名、一键套用点电子模板生成电子处方，锁定数据、实现处方加密流转、不可篡改。确保处方生成、流转过程有记录、可追溯。

而手术环节的“患者知情同意书” 文件，一般需要患者或者患者家属与医院共同签署生效，根据契约锁发布的方案，主要将医院的HIS信息系统以及只能手写屏与电子签章系统打通，医生在HIS系统中填写手术信息并提交流程，患者借助手写屏设备即可完成身份认证、录入签名信息、在线签署申请表或同意书，院方自动盖章，所签文件信息自动归档保存。

这样类似的电子病历场景还有很多，包括“患者门诊电子病历、病案首页、护理记录、入院记录等等”。契约锁作为中大型客户市场电子签章领导厂商，面对大型公立医院组织电子签章建设时，在产品本地化部署能力、场景灵活拓展度、软件集成应用能力以及权限配置灵活度、分级分权管理能力以及客户案例资源等方面优势明显。

变化2：召开以“融智慧、强质量、助发展”为主题的智慧医院助力公立医院高质量发展交流大会，并对智慧医疗分级评级新标准（原电子病历分级评价标准修订）起草思路进行探讨。

新标准在定义、评价范畴以及评价难度等方面都有一定程度的升级，包括取消级别评价中的0级，分级标准从原来的“0-8”9级，变为“1-8”8级；同时在信息化基础方面强调“国产化替代”，增加了OFD、信创、国密算法等要求。要求从4级开始要求归档符合OFD格式，5级支持OFD管理的文档调阅、浏览，6级支持OFD格式数据交换。

此前，国资委信创79号文件已经做出规定，2027年底前要按顺序完成“2+8+N”行业100%信创替代。医疗行业作为信创建设8大重点行业之一加速推进信创国产化建设也在预料之中。

关于OFD文件以及国密算法等的应用，在电子病历资料签署过程中使用较为明显。根据契约锁发布的解决方案，目前他们的产品已经实现操作系统、中间件、数据库、CPU、浏览器等软硬件全栈信创适配。

支持OFD版式文件在线读取、预览、签署以及格式转换，可以为医院组织提供信创适配、数据迁移、功能升级等一些列信创改造服务，同时支持支持SM2 /SM3/SM4等国密算法，实现文件加密传输、存储、防篡改。

当前，国家公立医院电子病历分级评价工作每年公布的调查数据显示来看，目前三级公立医院已经基本完成“4级标配”建设，5级及以上作为高级别在电子签章建设上的要求也更多、场景更广。

公立医院如何适应新变化、选择合适的电子签章厂商合作推进电子病历应用，将会成为考核、评分评级的又一竞赛点。而以契约锁为代表的电子签章服务商如果能及时把握市场需求动向做好方案和产品打磨，也会赢得不少发展增长点。未来随着医院电子病历评级新标准发布又会有那些新变化、新机遇，我们持续关注！

达到电子病历5级，医院需要做到这4点

相较于4级，电子病历5级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

近日，国家卫生健康委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价通过五级及以上新增医疗机构拟定名单，获评医院的喜报一时间占据了医疗资讯的前几页。

医院反应如此积极，既与获评电子病历高级别评价结果有关，也与其获评的过程艰辛程度有关。那么，达到电子病历系统功能应用水平5级究竟需要医院做到哪些？

统一数据管理是5级“重头戏”

《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》 （以下简称《标准》）中明确，4级要求医院实现全院信息共享，初级医疗决策支持；而5级则要求医院实现统一数据管理，中级医疗决策支持 。从具体评价细则来看，5级相比4级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

1.对数据治理提出更高要求

在数据治理方面，满足4级的医院已经开展了临床知识库的建设，且能够实现各系统（HIS、LIS等）之间的数据交换。而5级要求医院各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

建设全院统一的知识库可以起到全面提升医院服务质量的作用。在为患者提供医疗服务时，不同系统的数据也可以经过标准化处理，为临床决策支持提供数据支撑，不同科室的医生不必再因专业不同出现诊疗信息偏差。各科室能够从统一的知识库调取信息，反映了全院信息系统之间不仅实现了数据交换，更是实现了信息共享。

《标准》提出的39个评价项目中，4级的基本项有16个，5级的基本项有20个。在相差的4个基本项中包括增加的6个基本项和减少的2个基本项。其中多个细则涉及到数据治理，要求医院要建设全院统一的数据管理体系。例如在基本项“病房护士-医嘱执行”中要求“全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容”；在“检验处理-报告生成”中要求“检验报告纳入全院统一数据管理体系”；在“治疗信息处理-一般治疗记录”中要求“治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系”。

数据库建设方面，5级要求医院形成临床数据仓库，有统一索引与规范数据格式，并形成住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检查报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录等内容的结构化数据，较4级对数据应用功能更多、数据质量要求更高、数据颗粒度更小。

2.对医疗决策支持提出更高要求

对于医疗决策支持上，5级要求实现中级医疗决策支持，重点聚焦在电子病历应用智能化方面。其中，多个功能模块需要应用CDSS来解决。例如在“病房检验报告”和“门诊检验报告”方面，5级要求医师和护士查阅报告时，系统能够根据检查检验结果和诊断、性别、生理周期，以及危机检验结果等自动给出正常结果的判断与提示；可根据历史检验结果绘制趋势图。

检验结果预警示例

CDSS是如何实现这些功能的？以惠每CDSS为例，其可以无缝嵌入医院现有的信息系统，自动抓取患者信息，并通过AI技术形成结构化数据。同时，基于权威医学知识库和诊疗路径，CDSS可对数据进行分析，实时将患者诊疗过程中的缺失、异常信息等反馈给临床医生，实现事中诊疗行为提醒。必要时，系统还可对诊疗行为进行卡控，要求医务人员必须处理某个信息后，才能继续下一环节。

如果有高危情况，基于CDSS的疾病风险预警系统还可通过整合患者在院诊疗数据，动态预警患者住院全周期疾病风险，在院内VTE防治、房颤患者卒中风险管理、血脂异常患者心血管病风险预警、脓毒症风险管理等方面发挥作用。

3.对病历质控提出更高要求

5级在病历质量控制中也提出了更高要求，例如要求系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控；能够记录病历内容缺陷，并对规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录；出院时有对病案首页内容进行质量核查功能等。

要满足上述病历质控的要求，必须将大数据信息处理技术与电子病历实现深度结合。以惠每病历质控系统为例，可通过NLP等AI技术将患者信息处理为结构化数据，智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，对医院住院环节的运行病历、终末病历的填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，同时也满足书写合规性、一致性等内涵质控的要求，提升终末质量。

4.对单病种质控提出要求

在医疗质量控制项目中，5级及以上重点聚焦在精细化管理，单病种质量管理成为重要考核内容。5级要求医院能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，包括ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、围手术期预防深静脉栓塞等。其中，70%要由系统自动生成。

单病种质控/上报系统示例

国家单病种监测共计58个病种，上报需填报项目达7000多项，由人工填报需要耗费大量的时间和精力。在CDSS基础上建设的单病种质控/上报系统可根据《单病种质量监测信息项（2020年版）》等文件要求，自动填写符合要求的信息，并实时提醒填写错误和缺失项。质控人员审核后，可实现一键批量上报，大幅缩减人工上报时间。目前，多个医院应用单病种质控/上报系统后效果明显。

电子病历5级或成三级医院统一目标

根据《标准》，电子病历0-4级通过自评方式，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。而电子病历5级及以上，需要由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

根据国家卫生健康委发布的《2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》，全国78.55%的三级公立医院达到4级及以上水平，但仅有9.75%达到5级及以上，这意味着还有68.8%的三级公立医院正处于“升级”阶段。

对于电子病历系统应用水平高级别评价，各省出台的政策文件中也提出了相关要求，电子病历5级或成为接下来全国公立医院在信息化建设方面的目标之一。

近期印发的《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》中，将电子病历评级4级设为前置要求中的“一票否决项”，将“通过电子病历5级以上测评”作为优秀项。《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》将“通过电子病历应用水平分级评价5级或更高级别测评”设置为减分项，不满足要求将扣减1分。《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》中，设立了十四五期末“综合性医院（含中医）三级公立医院电子病历应用五级及互联互通标准化成熟度四甲通过率达到100%”的目标。《黑龙江省三级医院评审标准实施细则（2021年试行版）》将电子病历5级作为三级甲等医院的优秀项。河南省2023年全省医政医管工作会议上提出，2023年要力争85%省辖市综合实力较强的三级医院通过5级省级初评，90%县域医疗中心达到4级以上水平。国家重症医学中心、国家内分泌代谢病医学中心和国家癌症医学中心的设置标准中，也要求达到电子病历应用等级5级水平。