电子病历管理应用电子病历新规4月起施行电子病历的主要应用有哪些？|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

电子病历新规4月起施行电子病历的主要应用有哪些？

（原标题：电子病历新规4月起施行）

电子病历新规4月起施行，电子病历的主要应用有哪些？随着我国医改试点的成功，医改的成功经验正在不断地向其它地区传播，在医疗改革过程中医疗诊所和医院实行办公自动化、病历电子化的转变，对于电子病历进行医疗数据转换是一个非常重要的问题。（中金网3月31日）

记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。根据规范，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

【知识链接】

电子病历的主要应用

临床信息系统

电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：

①病人的姓名、性别等自然信息。

②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。

③病人在医院所接受的各种检查记录。

④医师为病人所做的各种治疗记录。

⑤对病人的护理记录等。

有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。

国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：

①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；

②病历记录、图表、信件以及单据等文件；

③手术期间录制的录像片等；

④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。

多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

电子病历的意义

相比纸张病历，发展电子病历的意义至少有以下方面：

（1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。

（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。

（3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。

（4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。

（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

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电子病历增设强制报告三色预警功能，这地做法获网友点赞！

今年夏天，国产3A游戏《黑神话：悟空》火爆全网，再次引燃广大网友对西游文化的热情。位于江苏省中北部的地级市——淮安，正是《西游记》作者吴承恩的故乡。近年来，淮安市两级检察机关“春风未检”团队汲取西游文化中正义无畏、勇往直前的“取经人”精神，手持利剑、心怀慈悲，持续做好未成年人保护这项“守心”的工作，努力让孩子的事有人管、管得住、管长远。

今年全国生态日当天，盱眙县检察院组织孩子在象山国家矿山公园开展生态日主题研学活动，引导孩子们提高环保意识。

今年暑假，淮安市淮安区检察院在河下古镇开展“‘漆’彩法治夜市”普法活动，为小朋友们讲解暑期安全防护知识。

今年2月，淮安市洪泽区检察院走进校园宣讲《未成年人网络保护条例》。

　创新设立强制报告“警戒线”

“以法律的威慑将未成年人保护落到实处，为强制报告制度打call！”“希望淮安的做法能够在全国推广，特别是在乡镇、农村等留守儿童最多的地方。”……2023年4月，“未满14岁怀孕医院将强制报告”的词条登上微博等平台热搜榜第一，阅读量达4亿次，不少网友留言为强制报告制度点赞。

网友留言中提到的“淮安的做法”，是一项借助技术手段，让侵害未成年人案件强制报告制度深入落实的创新机制。

2020年，最高人民检察院等九部门联合印发司法意见，正式提出建立侵害未成年人案件强制报告制度，旨在破解侵害未成年人犯罪案件发现难、取证难、指控难等问题。同一年，新修订的未成年人保护法也加入了强制报告内容。

强制报告不再是道德选择，而是法定义务。在社会各界高度评价强制报告制度的同时，全国各地相关部门也积极推动制度落实。

“刚开始，工作进展并不顺利。”淮安市检察院相关负责人告诉记者，在强制报告制度实施初期，淮安市通过该制度发现的性侵未成年人案件寥寥无几，甚至一些医疗机构因未履行强制报告义务导致关键证据灭失。“一定要找到问题的症结，从源头上加以解决！”“春风未检”团队成员发扬“取经人”精神，分头走访多家医疗机构后了解到，部分医疗从业人员主动报告意愿不强，主要归结于两方面原因：一是对于强制报告制度还不完全了解；二是担心报告会引发纠纷、暴露隐私。

为了解决这一问题，淮安市检察院决定以优化医疗机构报告程序为切入点，推动强制报告制度的落地落实。2023年4月，淮安市检察院联合该市卫健委会签《关于在全市医疗卫生机构实施强制报告制度的通知》，要求全市各级各类医疗机构在电子病历中增设强制报告“红橙黄”三色预警功能，提醒医生接诊未成年人后，按照未成年人入院登记年龄和具体情况严重程度进行分级处理。例如，就医未成年人属未满14周岁怀孕的，诊疗系统会进行红色预警，提醒接诊医生立即报告；就医未成年人属已满14周岁、未满16周岁怀孕的，诊疗系统进行橙色预警，提醒医生进一步询问初次性行为发生时间，若存在第一种情况，应当立即报告；就医未成年人属已满16周岁、未满18周岁怀孕的，诊疗系统进行黄色预警，提醒医生进一步询问相关情况，如实填录。

接诊医生填录完关键信息后，诊疗系统会同步生成《未成年人非法侵害报告》，并在医院后台系统完成备案。如果属于红色预警情况，医生立刻通过拨打110或者登录强制报告信息平台向公安机关或者检察机关报告，既简化医生报告程序又避免误报漏报。

2023年12月，14岁的小月因肚子异常变大被母亲带至淮安一家医院检查，结果发现怀孕。接诊医生按照红色预警提示，立即向公安机关报告。然而，小月母亲私下询问后，得知侵害者为自己的“牌友”，竟擅自带小月离开并要求她保密。随后，母亲与“牌友”联系，计划在另一家有熟人的医院为小月引产。

次日，小月在第二家医院就诊时，接诊医生再次通过强制报告信息平台向检察机关上报。经公安民警、检察官及心理咨询师的疏导，小月勇敢揭露了侵害者。最终，侵害者因强奸罪被判处有期徒刑八年。针对小月母亲监护不当的问题，涟水县检察院对其制发了督促监护令。

目前，淮安市有33家公立医院在电子病历系统中嵌入强制报告“红橙黄”三色预警智能模块，共收到强制报告线索84条，成案18件。

三色预警功能依附医疗机构电子病历系统，因为涉及公民个人信息不宜与互联网互联。为了便于医生及时报告，在110报警之外，淮安市检察院联合该市大数据管理中心开发了“心‘淮’‘未’来”强制报告信息平台，嵌入智慧城市系统“i淮安”App，不方便拨打110报警时，医生可以通过平台匿名、“悄无声息”地完成报告。

除医疗机构外，该平台已广泛应用于学校等密切接触未成年人的各行各业。只要打开“i淮安”App法律服务页面的强制报告模块，就可以针对性侵、拐卖、家暴、遗弃、乞讨、欺凌等强制报告情形进行针对性报告。截至目前，平台已收到举报线索70余条，其中涉及性侵未成年人线索46条，11条被公安机关以强奸罪立案侦查；涉及校园欺凌线索5条；涉及未成年人公益诉讼线索4条。

“保护未成年人是全社会的共同责任，期待制度长出‘牙齿’，让罪恶之手刚伸出就能被斩断，让孩子在法治的阳光下快乐成长。”淮安市检察院检察长薛国骏说。

　净化未成年人成长“生态圈”

玉在山而草木润，渊生珠而崖不枯。“未成年人心智不成熟，容易遭受不法侵害。尤其是在不适宜未成年人进入的场所内，未成年人可能受到不良影响，成为潜在的犯罪分子或者被害人。检察机关应依法履行职能，与相关部门合力织密未成年人综合保护网。”淮安市检察院分管副检察长李思雪表示。

清江浦区是淮安市的主城区，文化娱乐场所较多。2022年，清江浦区检察院推动公安等职能部门开展“净场”行动，对辖区内娱乐场所进行执法检查。行动中，公安机关商请检察机关提前介入一起涉及组织20余名未成年人有偿陪侍的案件。检察机关介入后依法引导侦查，最终办案人员查实了石某的犯罪事实。石某伙同他人违法招募、管理多名未成年女孩，要求她们在KTV从事陪唱、陪喝酒等有偿服务。经检察机关提起公诉，2023年11月，石某被法院以组织未成年人进行违反治安管理活动罪判处有期徒刑一年八个月，并处罚金1万元。

“点播影院是为群众提供电影放映服务的地方，不是非临时性住宿场所，不能留宿……”针对电竞酒店等新业态可能存在的违法违规问题，今年“六一”前，清江浦区检察院拍摄了微动漫作品《漫说新兴业态》，在新业态从业者主题培训及法治进校园活动中播放，引导经营者依法规范经营，呼吁未成年人自觉抵制不良诱惑。

“我们将继续通过会签规范性文件、移送工作线索、公益诉讼监督、法治宣传等方式综合履行检察职能，进一步助推辖区新业态规范发展。”清江浦区检察院分管副检察长张超运表示。

不止清江浦区。近年来，淮安市检察机关持续关注涉未成年人案件中相关领域的社会治理，努力使未成年人保护监管不留“盲区”。

“萍萍活泼了不少，愿意和我们说话了。”日前，涟水县某中学初一学生萍萍的班主任对前来回访的涟水县检察院检察官胡慧慧说道。

萍萍今年11岁，是一起刑事案件被害人。因父母长期在外打工、爷爷奶奶疏于管教，萍萍经常在台球厅与社会人士一起玩耍，染上了抽烟喝酒的不良习惯并辍学。涟水县检察院办案检察官和家庭教育指导老师一起，对萍萍的父母进行了家庭教育指导，要求他们切实担负起监护人的职责。同时，检察官和指导老师多次对萍萍进行心理疏导，引导她树立正确的“三观”。今年9月，萍萍重返校园。

萍萍在台球厅染上不良习惯的情况并非个例。涟水县检察院在办案中发现部分涉罪未成年人经常出入台球厅，个别台球厅容留未成年人过夜，向未成年人出售烟酒，对未成年人的人身安全造成严重威胁。然而，与网吧、酒吧等场所不同的是，台球厅是否属于未成年人不宜进入的“营业性娱乐场所”，在法律实践中尚处于模糊地带。

“《娱乐场所管理条例》规定，娱乐场所是指以营利为目的，并向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞、游艺等场所。台球厅没有提供歌舞、游艺功能，主要功能是提供台球服务，属于体育运动场所，法律上并未明确禁止未成年人进入，但由于监管不足潜在风险较大，成为预防未成年人犯罪的一个监管盲区。”胡慧慧介绍。

为规范台球厅经营，涟水县检察院推动公安机关对台球厅开展治安整治专项行动，依法扣押赌博机48台，刑事立案3件9人。

“下一步，我们将联合有关部门建设涉未成年人重点场所监管模型，对重点场所实行视频监控全覆盖，通过人脸识别技术实时监测、分类预警，切实加强对涉未成年人重点行业、重点领域、重点场所的管控和整治。”涟水县检察院检察长龚怀军介绍。

“近年来，一些受到未成年人追捧的新业态，存在变相危害未成年人身心健康等问题。江苏检察机关对履职过程中发现的新行业、新领域存在的侵害未成年人权益问题，积极以检察建议、公益诉讼等方式推动相关职能部门开展综合治理，完善监管机制，促推新行业健康发展伴随未成年人健康成长。”江苏省检察院未成年人检察部主任高凌云表示。

　打造特色法治“加油站”

孙悟空穿上“检察蓝”，红孩儿手写“忏悔录”……当“检察”与“西游”相遇，会开启怎样的奇妙之旅？

法治教育要从娃娃抓起。淮安市检察机关把法治宣传教育作为保障未成年人合法权益的一项长期基础性工程，积极开展形式多样的趣味普法工作。早在2016年，淮安市检察院就结合地域特色创建了“法话西游”普法品牌，原创“大圣检察官”动漫人物，以法律视角重新解读“三打白骨精”“大闹天宫”等经典西游故事，让未成年人在感受传统文化的同时，润物细无声地吸收法律知识。

截至目前，该院已经出版“法话西游”原创普法漫画4辑，发行超6万册。该产品不仅入选全国“法治进校园”普法图书，还随最高检组织的全国未成年人检察法治巡讲团走进了“三区三州”。该院还录制了“法话西游”普法广播剧，在“学习强国”平台上线，听众超20万人；开发了“咕卡”、涂色卡、“大圣检察官”玩偶等普法文创产品，在法治进校园、检察开放日等活动中送给孩子们，让孩子与法治相伴。“大圣检察官”玩偶两次随淮安未检干警在最高检直播活动中连线亮相，超200万人在线观看。“法话西游”创意普法模式获全国人大调研组充分肯定，获评全省检察改革和创新工作优秀项目。

在“法话西游”图书、动漫的基础上，淮安市检察院历时两年打造了“法话西游”体验馆，今年6月正式面向社会开放。这也是全国首家“西游”主题未成年人法治教育基地。

“法话西游”体验馆将法律与西游记巧妙融合，在充满童趣的“天宫法庭”、普及法律知识的“法律宝库”、讲述法治故事的“法经之旅”、现实案例教育的“警钟长鸣”等特色区域，随处可见西游记元素，吸引孩子们踏上有趣的“学法取经”之旅。

“‘法话西游’的普法模式非常好，既弘扬了传统文化，也提高了普法趣味性。”在体验馆的启用仪式上，全国人大代表、江苏盱眙业盛鲜果专业合作社理事长李叶红频频点赞，希望检察机关不断擦亮“法话西游”工作品牌，用检察力量为孩子们的健康成长筑牢法治防线。

在“法话西游”普法品牌的辐射带动下，淮安市各县区检察院也结合本地资源优势开展各具特色的普法宣传工作，在孩子们的心田种下法治的种子。淮安区检察院依托淮安市青少年综合实践基地建成青少年法治教育基地，吸引全国各地青少年参观学习。盱眙县检察院在本院“蓝宝”智慧未检平台开通“点单”功能，每名法治副校长在线“接单”，按需为孩子们送上普法课程。淮阴区检察院将彩虹未成年人司法保护中心等向社会公众开放，入选“淮安市中小学生研学旅行基地”，成为全市学法“网红打卡点”。洪泽区检察院“私人订制”普法内容，邀请辖区少年、留守儿童、新质生产力行业子女等群体“云游”全省网络青少年维权岗——紫藤成长驿站。

加强青少年法治教育没有最好，只有更好。近年来，淮安市两级检察机关先后获得检察机关“法治进校园”全国巡讲活动表现突出单位、全国青少年普法教育先进个人等荣誉，创作的普法作品多次荣获“国字头”奖项。

（来源：检察日报·未来周刊作者：管莹张珍田野韩雪娇）