电子病历新规4月起施行 电子病历的主要应用有哪些？

（原标题：电子病历新规4月起施行）

电子病历新规4月起施行，电子病历的主要应用有哪些？随着我国医改试点的成功，医改的成功经验正在不断地向其它地区传播，在医疗改革过程中医疗诊所和医院实行办公自动化、病历电子化的转变，对于电子病历进行医疗数据转换是一个非常重要的问题。（中金网3月31日）

记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。根据规范，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

【知识链接】

电子病历的主要应用

临床信息系统

电子病历是医 院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：

①病人的姓名、性别等自然信息。

②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。

③病人在医院所接受的各种检查记录。

④医师为病人所做的各种治疗记录。

⑤对病人的护理记录等。

有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。

国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：

①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；

②病历记录、图表、信件以及单据等文件；

③手术期间录制的录像片等；

④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。

多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

电子病历的意义

相比纸张病历，发展电子病历的意义至少有以下方面：

（1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。

（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。

（3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。

（4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。

（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

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电子病历的业务范畴都有哪些？

狭义电子病历系统需要和周边大量的信息系统做数据、业务整合。以电子病历作为临床信息集成的基础，确保病人诊疗和健康信息在时间和空间上的完整性，作为确保医疗服务质量的重要保障，同时也能从中抽取医疗管理信息。

医疗业务线

医疗业务是医院的核心业务，充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，需要紧紧围绕医疗日常工作展开。下面主要讲解狭义电子病历涉及的主要医疗业务角色。

与医疗业务线关联的角色有门诊医生、急诊医生、住院（进修、实习）医生、主治医生、（副）主任医生、科主任；临时角色有值班医生、住院总等。与医疗业务线关联的管理角色和职能科室有门诊部主任、科主任、药剂科、质控科、院感办、病案统计、医保办、医务处、医疗院领导等。由于角色职责差异，对整个临床数据关注度也不尽相同。

医疗业务线是整合和利用所有医疗信息，实现以病人为中心的医疗信息融合，为医务人员提供临床医疗支持。

1. 流程改进方面 根据应用场景不同，对晨会、交接班、会诊、巡视、查房等采用移动方式进行。电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现，它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作，直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高了工作效率，为医生提供了利用病人信息的最有效途径。

可按图形展示各类检查、检验内容，并按颜色显示阳性记录，病人诊疗信息一目了然。生命体征、医嘱、检查检验结果等重要临床信息可快速、准确地被浏览。关键指标功能针对各病种定义相应指标，有效方便了医生诊疗。

2. 效率改进方面 及时信息反馈和缩短病人治疗等待时间是效率改进的一个明显表现形式。

智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平，提高医疗效率，是电子病历系统的另一核心价值，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库的实施和应用。电子病历系统集成了知识库和临床路径功能，对诊疗活动实现全程管控，有效提升了智能化水平。

临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要，不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。

电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程，完全嵌入到计算机化医嘱录入系统（医嘱系统）中，以更加规范的计算机控制方式进一步减少人为因素造成的不确定性，以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。

在整个医疗过程中，医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。电子病历系统围绕整个医嘱处理过程，基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统，将医嘱从下达、转抄、校对、一直到执行，以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈，减少医疗差错，确保用药安全。

3. 安全改进方面 电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持，通过智能、主动的提醒，实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。

（1）确保合理安全用药：在医生下达用药医嘱时，可以为其提供药品使用说明的查询；药物配伍禁忌，药物相互不良作用检测，使医生在下达医嘱时避免用药错误。

（2）辅助诊疗信息决策支持：基于临床诊疗指南，自动作出可供医生参考的初步诊断意见，根据诊断意见自动作出进一步治疗的建议。

护理业务线

俗话说“三分治疗，七分护理”。几乎所有的诊疗工作都有护士的参与。护理是医疗工作中非常重要的部分。从病人接待、医嘱执行、疗效跟踪评估、生活护理和心理护理等都和护理工作紧密相关。护理工作繁琐，又直接关系着病人的健康与生命，所以在其准确性、完整性、可靠性方面对信息管理提出了非常高的要求。

《电子病历功能规范》第二十七条护理记录管理功能， 必须包含以下功能要求：①提供病人生命体征记录功能，生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等；②提供自定义生命体征项目的功能；③提供手术护理记录单录人功能；④提供危重护理记录单录入功能。

在实际应用的护理业务线中，主要包括临床护理和护理管理两部分，随着移动设备在护理日常工作中发挥的重要作用日益普及，移动护理是护理业务线的重要补充。实现完整有效的全护理服务信息化，集中体现在以护理电子病历为核心，以病人为中心，为病人提供与医疗服务紧密衔接，准确、安全、高效、流畅的全护理信息一体化服务上。

1. 临床护理改善 实现一处录入多处读取，简化了护理记录程序，减少了护士重复抄写的工作。病人信息、医嘱信息、护理病历、检查检验结果等信息查询功能和生命体征床旁采集功能优化了护理工作业务流程，提高了护理质量和护士工作效率。

移动护理对闭环医嘱操作流程改进明显，通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息；实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱；实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期；按照病人的护理等级、手术情况等信息自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息；查看病人的检查、检验预约信息；自动统计出入量等。

2. 护理管理改善 护理部、病区护士长都能很好地掌握全院、全科护理工作动态，能够及时发现医疗护理服务过程中的问题，及时处理。对各类护理数据进行精确统计，掌握第一手的各科护理人力资源情况，为护理人力资源优化调配、护理人员绩效考核提供数据依据。提高了工作效率，改善了服务质量、优化了资源配置，强化了管理。

病案业务线

病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含首页病程记录、检查与检验结果，医嘱、手术、护理记录等。是医疗和护理业务线工作结果的汇总，通常包含住院病案和门急诊病案，综合医院以住院病案为主，而口腔等专科医院以门诊病案为主。

病案业务线担负着病案示踪、首页管理、病案扫描、医疗统计、各种卫生统计上报工作，同时还承担着病案纸质档案管理、病案借阅等功能。数字化病案管理系统实现了病案首页信息利用、病案流通、医疗信息统计、病案存储等病案管理工作的数字化，有效提升了医院病案的服务利用水平，提高了病案管理工作整体效率，提高了病案管理信息化水平。

医疗中形成的病案不仅作为医疗信息的重要来源之一，在医疗、教学、科研中也发挥了重要作用，而且，时代赋予其更多的法律效力，这种效力在司法中发挥得越加充分。医疗机构必须抓好病案管理，减少医疗纠纷，才能确保医疗工作正常运行。

2014年1月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

1. 病案数字化 目前病案数字化主要根据国家档案局制订的《电子文件归档与管理规范》《纸质档案数字化技术规范》并进行3种以上存储介质保存。病案缩微数字化系统是目前病案数字化以及处理历史纸质病案数字化的重要手段。

2. 病案无纸化 无纸化作为数字化医院的重要组成部分，很多医院开始着手无纸化电子病历的流程改造。无纸化的突出问题是电子文档的法律效力问题。2009年卫生部发布的《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》在政策上对数字签名在卫生系统应用提供了依据，2010 年卫生部发布六家电子认证服务机构的电子认证服务系统通过合规性检测，可以为卫生系统提供电子认证服务，数字签名进入实操阶段。随着电子病历应用的普及，以pdf文档加数字签名的病案无纸化成为主流和趋势。医院纸质病历的内容已经完全实现电子病历书写及管理，电子病历的保密性、完整性和合法性等问题得到很好地解决，医院真正实现了病历从纸质化到电子化的转变。不久病人签名医疗文书也将通过扫描或其他认证方式逐步纳入电子病历的范畴。由于电子病历无纸化的合法化，医院的打印设备和打印介质的投入得到降低，医疗信息的外流得到有效遏制；无纸化电子病历还改变了病案的形成、回归、保管、存储形式，降低了纸质病历在保管等方面的费用支出。

管理业务线

电子病历的管理业务线主要是对医疗业务线、护理业务线、病案业务线结果的综合应用，侧重于决策支持，按管理范围分为科室级和院级。

科室管理分析系统为科室主任提供了专业化的透明化管理，及时了解本科室的收入、每个医生的处方、药占比、工作量、床位等情况。对各种危急值进行预警和提示，对病人入院后整体医疗过程全面监控，提供更好的诊断依据。

院长决策分析系统，如门诊负荷、住院负荷、财务收支、药品使用、处方监测、员工考核等数据分析，可以提高院长对全院的辅助决策。

质量管理分析系统提供实时质控指标分析，如危重病人分布、住院死亡率、手术死亡率、住院病人出院再住院率、重返手术室再手术发生率、手术病人并发症发生率、院感发生率、输液反应发生率等信息，提高医疗质量和病人安全。

1. 三级综合医院评审标准 （2011年版）的第七章（日常统计学评价指标）指出，医院运行基本监测指标包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、病人负担、资产运营、科研成果（评审前5年）。

住院病人医疗质量与安全监测指标包括住院重点疾病、住院重点手术、麻醉、住院病人安全类指标。

单病种质量监测指标包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染、儿童社区获得性肺炎住院。

重症医学质量监测指标包括非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率（‰）、 中心静脉导管相关性血行性感染率（‰）、导尿管相关的泌尿系感染率（‰）、 重症病人预期死亡率与实际死亡率（APACHE Ⅱ评分）（%）、重症病人压疮发生率（APACHE Ⅰ评分）（%）、各类导管管路滑脱与再插管率（%）、人工气道脱出例数。

合理用药监测指标包括抗生素处方数/每百张门诊处方、注射剂处方数/每百张门诊处方、药费收入占医疗总收入比重、抗菌药占西药出库总金额比重、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

医院感染控制质量监测指标包括呼吸机相关肺炎感染（‰）、留置导尿管所致泌尿系感染率（‰）、血管导管所致血行感染率（‰）、 手术部位感染率（%）（按手术风险分类）。

2. 临床路径管理 不规范的诊疗行为依然存在，医疗质量和医疗安全状况不容乐观。如何合理利用有限资源，为社会提供优质、高效、低耗、适宜的卫生服务已成为卫生工作急需解决的问题。临床路径是规范诊疗服务行为的一个有效抓手，临床路径作为规范诊疗行为、保障医疗安全的有效方法，是公立医院改革的重要内容之一。2013年9月6日国家卫生计生委办公厅再次发出国卫办医函[2013]210号来执行《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，包括进一步 提高认识，推进临床路径管理工作；扩大临床路径管理覆盖面；细化完善各病种临床路径及分路径；提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异率；完善绩效考核机制，加强临床路径质量管理与控制。临床路径在医院等级评审中也作为一个重要指标，因此临床路径管理也是管理业务中的一项重要内容。

科研业务线

电子病历的科研业务线也是对医疗业务线、护理业务线、病案业务线结果的综合应用的另一种方式，同时在数据元梳理、数据质控上会比普通电子病历数据要求更高。

临床科研强调的是数据的可靠性和可溯源，因此需要有一套严谨的体系来保障。在传统的临床研究过程中，研究者需要依靠大量的手工方式而不是现代化的信息技术手段来完成科研数据的采集和处理，研究人员需要从堆积如山的病案中寻找有价值的病历资料，填写大量的纸质CRF报告并汇集在一起，然后再将这些记录在纸张上的原始信息输入计算机系统来完成科研数据统计和分析。不仅效率低，而且面临可靠性差以及数据不全等问题。随着电子病历技术的日渐成熟和深入应用，利用电子病历来开展临床研究工作，在提供临床服务过程中，同时完成临床病历和科研数据的收集工作，通过数据过滤、标化处理、匿名处理机制，大量的科研数据可以直接从电子病历中抽取，不仅能够提高数据采集和处理的效率，还可以有效减少人工干预对科研数据质量的影响。

建立电子病历临床和科研一体化的根本目标是通过整合临床病案以及临床研究的双重数据需求，在临床医护人员书写病人或研究对象的医疗记录时，能够一次性完成临床病案内容以及临床研究数据的采集工作，这些数据一方面可以输出形成临床病案记录，满足医院病案管理的需求，另一方面，也可以输出形成科研病历数据库，为相关临床研究工作提供重要的数据资源。相对于临床病历，科研病历在内容上要求更加细致，在表达上更加规范，在质量上更加强调数据真实性和溯源性，在数据规模上要求能够支持大规模病例、长时间的动态数据累积。

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