电子病历新规：留意八大变化
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“樊荣•电子病历新规：留意八大变化,[492].医师报,2017-3-9(12)”
近日，国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室联合发布《电子病历应用管理规范（试行）》（以下简称《应用管理规范》），并将于今年4月1日起实施。作为对《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《基本规范》）的替代性文件，新规之间究竟在哪些方面进行了修订和更新呢？
“电子病历”的概念扩大化
《应用管理规范》对“电子病历”的定义取消了对“医疗机构”信息系统的限制。这是考虑到电子病历在医疗行业未来进一步发展应用所做出的铺垫。
随着远程医疗的广泛开展和互联网医疗的积极探索，其业务多通过外部软件公司提供的软件平台直接开展，并不属于医疗机构信息系统，但由于其医疗活动的行为属性，也应将其信息系统生成的数字化信息纳入电子病历管理。
“应用管理规范”的提法更为准确
新旧文件均为“试行”文件，但原《基本规范》的标题较为宽泛，使用《应用管理规范》则更为准确。
理论上讲，电子病历是通过信息技术的设计开发，使传统病历电子化来满足临床业务开展、规范管理以及合法合规的要求。因此，卫生计生委作为卫生行政部门，仅应提出电子病历应用的管理规范要求，对电子病历的设计开发、术语、编码、模板、标准数据等技术性要求不具备立法权限。
电子签名应用的适应性调整
《应用管理规范》对原《基本规范》进行了适应性调整，不强制采用电子签名，同时也说明了仅可靠的电子签名才具有与手写签名同等的法律效力，并对二者定义的区分进行了说明，法制架构更为完善。
电子病历归档形式的调整
原《基本规范》中对电子病历的归档形式进行了规定。但在实践中却导致部分医疗机构将电子病历按照电子数据方式保存，非电子化资料按原件留存，病历分别归档，对保持病历的完整性，以及病历查阅、复制、封存均带来了诸多不便。而且，对于无可靠电子签名的电子病历，单纯电子数据方式的保存也会给其法律效力的认定带来不便。
因此，《应用管理规范》规定，医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存，更符合工作实践，也为电子病历并不完善的医疗机构病历存档提供了法律支持。
取消“电子病历使用日志”
原《基本规范》在电子病历保存之外，提出了电子病历使用日志的建立和记录。而二者分别保存并不利于保障电子病历的真实性。因此，《应用管理规范》取消电子病历使用日志，将人员、操作内容、操作时间、审核、修改等信息完整呈现在电子病历中。
取消了电子病历的“锁定”要求
原《基本规范》虽有对电子病历“锁定”的要求，但没有制定相关具体执行的流程与方法。这也导致诉讼期间出现了不少电子病历是否经修改等问题的司法鉴定，同时也给法院的法律裁决带来了困难，容易将医疗过失争议转变为对电子病历数据本身法律效力的争议，成为现实法律难点问题。因此，在《应用管理规范》中，将对电子病历“锁定”的要求进行了删除。
电子病历封存形式拓展
原《基本规范》中电子病历的封存仅一种形式，即制作完全相同的纸质版本共封存。但复制可为纸质或电子版两种形式。这就为工作造成了困扰，应建立单独的电子病历封存方法。因此，《应用管理规范》对电子病历复制件的封存条件、要求、使用均进行了明确。
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编辑、排版：《医师报》张璐
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30分钟看完病，最新门诊管理规定来了
来源：【大河健康报】
6月6日，国家卫生健康委印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，要求二级及以上医疗机构将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，加强医疗机构门诊质量管理，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全。《规定》适用于二级及以上医疗机构，不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊， 自2022年6月6日起施行。
《规定》明确，门诊指在医疗机构内，由医务人员根据患者有效挂号凭证提供疾病咨询、预防、诊断、治疗、护理、康复等医疗服务的行为 。门诊质量管理是按照相关要求规定，运用现代科学管理方法，对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门诊质量持续改进的过程，主要包括医务人员出诊管理制度、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科（MDT）门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度、以及门诊突发事件应急处理制度等。
《规定》指出，医疗机构应当加强医务人员出诊管理，动态调整出诊单元数以及单元接诊人次，合理配置门诊人力资源；动态调整各挂号途径和号源投放量，加强退号与爽约管理，建立退号候补机制；推行分时段预约诊疗，提高患者到院30分钟内就诊率；明确挂号有效时间，建立患者因检验、检查结果回报继续就诊的保障机制，合理安排患者复诊的次序 。医疗机构应当提高医技科室工作效率，缩短检验、内镜、超声、CT、核磁等检查的预约等候时间，并在规定时限内出具检验和检查报告，推进检查检验结果互认共享；按照不少于日均门诊量0.2%的比例配备门诊导医人数或智能引导设备数量，并为行动不便的患者提供就医辅助服务。
《规定》提出，医疗机构应当积极推行多学科（MDT）门诊，并固化出诊人员和时间，诊疗记录内容应当全面具体 ；加强门诊疑难病例管理，建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务；加强药事服务能力，落实门诊处方审核及点评制度，为患者提供门诊药物咨询及用药指导服务；加强门诊静脉输液治疗管理，严格把握静脉输液治疗指征，控制门诊静脉输液治疗使用率，监测并及时处理不良反应；加强门诊病历等医疗文书管理，推动门诊电子病历使用。
《规定》要求，医疗机构应当加强门诊临床危急值管理，制定门诊危急值报告及处理流程，及时、准确报告并通知患者及时就诊 ；制定门诊手术和有创诊疗的目录，执行有关医疗质量安全核心制度，严格把握适应证，制定具体的术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等制度及流程;加强门诊传染病预检、分诊、消毒、隔离以及职业防护工作;加强门诊突发事件管理，建立应急预案，配备抢救设备和药品，定期组织培训、演练，加强巡视。
据了解，近年来，随着医疗卫生事业的发展，我国医疗机构门诊诊疗服务量日益增加，服务范围逐渐拓展，服务内涵更加丰富，2021年全国二级以上医疗机构门诊诊疗人次超过30亿，预约诊疗、多学科（MDT）门诊、特需门诊等新的服务形式日益增加，对加强门诊质量管理的需求越来越高。但国家关于医疗机构门诊质量管理的要求散布在多个文件中，不利于医疗机构开展门诊质量管理和门诊质量的持续改进。《规定》的实施，将有利于保障医疗质量安全，指导医疗机构系统、规范地开展门诊质量管理。
全文如下：
医疗机构门诊质量管理暂行规定
第一条 为加强医疗机构门诊质量管理，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规规定，制定本规定。
第二条 本规定适用于二级及以上医疗机构门诊（不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊）质量管理。
第三条 门诊指在医疗机构内，由医务人员根据患者有效挂号凭证提供疾病咨询、预防、诊断、治疗、护理、康复等医疗服务的行为。
第四条 医疗机构应当严格依法执业，在本机构执业范围内提供相关门诊服务。
第五条 门诊质量管理是指按照门诊质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门诊质量持续改进的过程。
第六条 门诊质量管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。
第七条 门诊质量管理制度是指由医疗机构根据国家有关法律法规和管理要求制定的、医疗机构及其医务人员在门诊诊疗活动中应当严格遵守的制度。主要包括医务人员出诊管理制度、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科（MDT）门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度、以及门诊突发事件应急处理制度等。
第八条 医疗机构应当加强医务人员出诊管理，依照门诊患者病种分类和特点，合理安排各专业不同年资医师出诊；并针对地域、季节特点，结合号源使用情况，动态调整出诊单元数以及单元接诊人次，合理配置门诊人力资源。
第九条 医疗机构应当实施患者实名就医。在注册、挂号、诊疗等各环节实行患者唯一身份标识管理。
第十条 医疗机构应当根据就诊量变化动态调整各挂号途径号源投放量，加强退号与爽约管理，建立退号候补机制，提升号源使用效率。加强预约挂号管理，提供网络、自助机、诊间、人工窗口等多种预约挂号方式。
第十一条 医疗机构应当积极推行分时段预约诊疗，提高患者到院30分钟内就诊率，引导患者有序就诊，减少院内等候时间，减少人员聚集。
第十二条 医疗机构应当严格落实门诊首诊负责制度，在本次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科等负责。
第十三条 门诊诊疗过程和处置措施应当遵循诊疗规范、临床指南等，诊断、预防和治疗措施应当遵循安全、规范、有效、经济的原则。
第十四条 医疗机构应当积极推行多学科（MDT）门诊，MDT门诊由相对固定的专家团队在固定的时间、地点出诊。MDT门诊诊疗记录内容应当包括就诊时间、就诊科别、参加人员姓名及专业技术职务、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检验检查结果、MDT门诊团队综合诊治意见和参加讨论的全体医师签名等。
第十五条 医疗机构应当加强门诊疑难病例管理，建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，保障患者得到及时诊治。
第十六条 医疗机构应当明确挂号有效时间，建立患者因检验、检查结果回报继续就诊的保障机制，合理安排患者复诊的次序。
第十七条 医疗机构应当提高医技科室工作效率，缩短检验、内镜、超声、CT、核磁等检查的预约等候时间，鼓励提供门诊检查集中预约、自助预约、诊间预约等多种形式的预约服务，有条件的可以提供一站式检查预约服务。
第十八条 医疗机构应当依照相关规范在规定时限内出具检验和检查报告，并对门诊各项检查检验报告出具时间进行统计、分析，根据实际情况逐步缩减报告出具时间。医疗机构应当推进检查检验结果互认共享，提高医疗资源利用效率，改善人民群众就医体验。
第十九条 医疗机构应当加强门诊临床危急值管理，制定门诊危急值报告及处理流程，及时、准确报告并通知患者及时就诊，保障患者医疗安全。
第二十条 医疗机构应当制定门诊手术和有创诊疗的目录，认真执行有关医疗质量安全核心制度，严格把握适应证，根据患者病情、手术级别、麻醉方式等，制定具体的术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等制度及流程，确保门诊有创诊疗和手术的安全。门诊手术记录内容应当包括手术时间、手术名称、手术级别、术前诊断、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、标本去向等。
第二十一条 医疗机构应当加强药事服务能力，落实门诊处方审核及点评制度，为患者提供门诊药物咨询及用药指导服务。
第二十二条 医疗机构应当加强门诊静脉输液治疗管理，严格把握门诊静脉输液治疗指征，控制门诊静脉输液治疗使用率，严密监测并及时处理门诊静脉输液治疗的不良反应。
第二十三条 医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理，将门诊病历与患者唯一身份标识关联，开展门诊病历点评及质量控制工作，保障门诊病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊诊断应当区分主要诊断及其他诊断。
第二十四条 医疗机构应当推动门诊电子病历使用。使用门诊电子病历的，应当采用卫生健康行政部门统一的疾病诊断、手术操作编码库，按照《电子病历应用管理规范（试行）》有关规定建立、记录、修改、使用、保存和管理门诊电子病历信息，确保患者诊疗信息完整、连续并可追溯。
第二十五条 医疗机构应当加强门诊传染病预检、分诊、消毒、隔离以及职业防护工作，落实手卫生、环境清洁消毒等标准预防措施。内镜中心（室）、血液透析中心（室）、门诊手术室、口腔科等医院感染高风险部门应当制定并落实医疗机构感染预防与控制相关制度。
第二十六条 医疗机构应当加强门诊就医秩序管理，按照国家有关规定配备适当的安全保卫力量，保障患者和出诊医务人员的安全。同时，提高医疗质量（安全）不良事件报告率，减少和避免诊疗过程中患者和医务人员的意外伤害。
第二十七条 医疗机构应当加强门诊突发事件管理，建立应急预案，按标准配备抢救设备和药品，定期组织培训、演练，加强巡视，及时、妥善处理门诊突发事件。
第二十八条 医疗机构应当依据《医疗卫生机构信息公开管理办法》的规定，坚持合法合规、真实准确、便民实用、及时主动的原则，公开门诊医疗服务项目、流程、常用药品和主要医用耗材的价格等相关信息；加强网站、小程序、公众号等维护，确保发布信息及时准确。
第二十九条 医疗机构应当在门诊开展文字、音频、视频等多种形式的健康宣教，有条件的医疗机构可开展专门健康宣教课程，传递科学、准确、实用的医疗健康信息。
第三十条 医疗机构应当营造安全、舒适、温馨、清洁的就诊环境。门诊布局科学、合理，设施、设备安全，建设无障碍设施，就诊标识清晰、警示醒目。
第三十一条 医疗机构应当按照不少于日均门诊量0.2%的比例配备门诊导医人数或智能引导设备数量，并为行动不便的患者提供就医辅助服务。鼓励医疗机构在门诊提供社工以及志愿者服务。
第三十二条 医疗机构应当建立满意度调查、分析、反馈、改进机制，定期开展门诊患者满意度调查，改善患者就医体验。
第三十三条 医疗机构应当加强门诊投诉管理，公开投诉和医疗纠纷处理途径，做好投诉的接待、分析、反馈和持续改进。
第三十四条 医疗机构发热门诊、肠道门诊、互联网门诊的管理按照卫生健康行政部门相关规定执行。
第三十五条 本规定中的出诊单元是指医务人员一次出诊时所在的半个工作日。
第三十六条 本规定自2022年6月6日起施行。
来源：国家卫健委、健康报
本文来自【大河健康报】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。
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