电子病历的应用PPT 附下载｜200页幻灯片图解医疗数据安全|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

附下载｜200页幻灯片图解医疗数据安全

医疗数据安全风险严峻关乎国计民生。 当下，新一代数字技术正在驱动和引领就医服务、临床医疗、健康咨询等数字化转型和智慧化升级，各种新业务、新应用不断出现，医疗数据在各处理环节面临这越来越多安全挑战，安全问题频发。医疗数据事关患者生命安全、个人信息安全、社会公共利益和国家安全，加强医疗数据安全技术防护和制度保障成为当务之急。

医疗行业数据安全保障体系基本形成。 在顶层规划中，围绕医疗数据的有效保护和合法利用，我国医疗行业形成了以总体国家安全观为指导，以《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》《密码法》等法律为核心驱动，以《网络安全等级保护条例（征）》《关键信息基础设施安全保护条例》《商用密码管理条例》《网络数据安全管理条例（征）》等条例为抓手的数据安全保障体系，通过赋予数据发展和应用权利，明确数据安全保护义务，要求数据相关方落实安全责任和监管职责。2021年卫健委发布《医院智慧管理分级评估标准体系（试行）》《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》进一步强调医疗数据安全的重要性。2022年8月，由国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局三部门联合发布并施行的《医疗卫生机构网络安全管理办法》，进一步明确了相关监管单位对于医疗卫生机构网终数据安全管理的总体要求。2023年卫健委《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出加强数字化管理，加快健康医疗数据安全体系建设，提高医疗卫生机构数据安全防护能力。在国家法规和行业要求基础上，医疗行业数据安全国家标准、行业标准、地方标准，也陆续制定发布。总体而言，目前我国从顶层规划、国家法规、行业政策、标准指南等多层次、多方位初步构建了医疗行业数据安全制度保障体系。

炼石全面梳理医疗行业国家政策、技术与管理要求以及典型场景安全需求。 结合医疗卫生安全、电子病历和智慧医疗等国家政策规定，梳理数据分类分级、流通数据保护、数据安全技术和组织管理保障等维度要求，细化医生调阅数据安全、患者查询数据安全、临床研究数据安全、二次利用数据安全、健康传感数据安全、移动应用数据安全、商保对接数据安全、医疗器械数据安全等八个医疗典型场景的落地支撑。炼石致力于为医疗行业用户单位、相关机构以及广大信息化从业人员提供参考支持。同时，由于作者水平有限，欢迎业界同仁共同探讨完善。

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智能病案之病案无纸化归档流程

无纸化病案归档流程是在整个病案归档过程中，无需纸质记录或打印资料，通过系统的逻辑判断进行部分资料完善程度的监管，并生成安全加密的 PDF 文件，进行便捷、高效的病案资料管理。

河南省现宇互联电子科技有限公司

归档流程：

1、病人出院后，医生在病案归档系统中录入病人标识，能够多种信息录入，

例如姓名、住院号、就诊卡号等，回车或按钮调取校验程序。（系统会根据 HIS 系统中的患者医保报销类型，进行判断，便于系统自动选择打印范围。）

2、根据录入的病人标识，调取病人本次就诊过程中在各系统中的临床数据，校验数据的有效性和完整性。有效性主要为是否进行 CA 认证；完整性主要为医嘱与对应药品、治疗、检验、检查等项目完成状态的比对，以及病案首页完整性的判断（主要项目的缺项检查）。

3、提示医生哪些数据未进行 CA 认证，哪些数据未得到结果，哪些数据未计费等等。

4、医生根据提示完成病案资料的准备，或协调其他人员完善资料，直至无需完善内容的提醒为止。（或书写说明）(软件可设置常用书写说明，以便后续快速调用，减少重复录入的工作量)

5、医生提交病案归档申请后，系统生成 PDF 文档。(病案归档可分为主动归档和强制归档，主动归档是医生在病案归档时限内主动提交归档申请；强制档是医生在规定病案归档时限内未提交归档申请的，由系统强制性进行归档申请。针对一些特殊病历可能会造成在规定病案归档时限内未完成的，如死亡讨论病历等，软件可作特殊原因说明，延长病案归档时限，同时作好相关记录，以便后续统计分析。由医生申请，上级部门审核通过方可延期归档时限。)

6、医务科、质控科等部门审核病案资料。如发现问题，通过在 PDF 文档中批注的方式将需修改内容反馈给医生，同时也可以文字说明原因。(软件可设置常用问题描述及反馈意见等说明文字，以便后续快速调用，减少重复录入的工作量)

7、医生再完善内容，重新提交归档申请。直至无问题后进入病案科审核流程。

8、病案科审核病案资料。如发现问题，通过在 PDF 文档中批注的方式将需修改内容反馈给医生。(使用截图及问题描述的方式反馈给医生，不能直接使用 PDF 文档，以防问题文档未经修改外泄)，（常用问题描述可制作为范文，以便快速调用）。

9、 ①上级部门(如质控科、病案室)反馈的问题，医生点击问题反馈信息能直接跳转业务系统有问题部分内容（电子病历或病案首页等内容），方便医生快速修改完善。②上级部门(如质控科、病案室)若发问题，能直接跳转业务系统有问题部分内容（电子病历或病案首页等内容）进行强制修改。系统将作详细的留痕记录(将记录修改人、修改时间、修改内容等信息)。（可作为后期功能实现）

10、医生再完善内容，重新提交归档申请。直至无问题后病案科审核通过。

11、病案科审核通过后，需在病案首页或整体文件上进行 CA 签名，同时对PDF 文档进行加密。

12、病案科对 PDF 文件进行逐一密级设置，以便后续权限控制（需完善）。可根据病人身份设置查看病历密级权限,如标记为最高密级的特殊病人只能由院长或指定授权人员才能查看相关病历（如领导人等特殊病人），包括病历借阅。系统可对每个系统用户设置病历查看密级权限。

13、病案归档锁定，同时发送消息至医生处，提示病案归档完成并锁定。(档案状态主要分为：未归档、已归档、已打印)。（因一些特殊原因造成 HIS系统中病人出院时间与实际出院时间不一致，需在病案归档锁定时通过病人的出院医嘱时间同步修正 HIS 系统的出院时间，为后续病案管理系统取消手工录入病案首页归档作准备）

14、档案按照每份资料归档，已归档的资料标记为“已归档”状态。但病案资料有可能还不完整，某些检验、检查需要一定周期才能出具报告，例如实验医学的微生物检查，病理检查等，系统在进行归档时提示医生各报告资料的当前状态，医生能够跟进补充报告资料，在这种特殊情况下，病案资料在已归档状态下，允许医生补充归档资料（或由病案室进行核对归档）。针对该部分未归档资料，本系统定时向相关业务系统收集未归档资料的完成情况，当收集到业务系统已完成未归档资料后系统主动提示医师或病案室进行归档（定时收集时间和消息提示医师或病案室可后台设置）。

14、一旦归档完成，医生仍然可以在后台设置的时间内查看病历。16 / 57

15、每一条记录在鼠标移入时可以显示对应界面的状态栏，方便使用者查看。