关于电子病历 你想知道的都在这里了
作者：TPP医疗
医疗大数据是最近医疗行业的炙手可热的话题，如果说医疗大数据的发展需要站在巨人的肩膀上，那结构化的电子病历就是这个不可或缺的“巨人”。今天，就让我们来聊一聊电子病历这个“巨人”的故事。
根据HIMSS协会的定义，电子病历是一个安全、实时、以患者为中心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供访问患者健康病历的能力，结合循证医学决策支持功能，从而辅助医生的决策。电子病历能够优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。电子病历也支持非直接用于医疗的数据采集，比如计费、质量管理、绩效报告、资源计划、公共卫生疾病监控和报告等等；
国际标准化组织（ISO）卫生信息标准技术委员会（C215）则将电子病历历定义为“是以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。”
在中国，电子病历一般是与医院信息系统区分开的，目前国内常用EPR (Electronic patient record), EMR (Electronic medical record), PHR (Patient health record)以及EHR (Electronic health record)等缩写来代指电子病历。
电子病历的优势：
尽管不同机构对电子病历的定义不一致，但是电子病历是真正为医疗护理带来积极改变的技术。
1. 患者不用再费力识别医生龙飞凤舞的草书，取而代之的是结构化、一目了然的信息记录；
2. 电子病历记录了患者的病史、药物使用、过敏和免疫史、检验检查历史、医嘱功能等等，是对患者特定生命周期健康状况的全方位显示；试想，如果一个对某种药品过敏的患者在无法记住或无法阐述自己的药品过敏史，医生在不知情的情况下对患者使用了会导致过敏的药品，这可能会给患者带来极大的健康威胁；如果患者有电子病历，并且电子病历中记录过药品过敏史，既能够使患者免于过敏反应，又能够为医生省去很多不必要的麻烦，可以有效防止医患纠纷。
3. 电子病历库是患者数据的集成，可以为公共卫生、疾病暴发检测提供宝贵的决策数据和支持；通过电子病历库显示某种疾病的分布，可以帮助疾控部门检测疫情和公共卫生状况。同时，电子病历也有助于帮助社区医生管理慢性病。众所周知，由于慢性病的特点，治疗周期长，需要干预较多等，有了电子病历，医生可以在需要的时候依托系统向患者发送通知，提醒患者及时进行复查。除此之外，在英格兰，许多公共卫生项目都是依托电子病历为核心来进行，例如，国家筛查项目、电子疾病通知以及疾病爆发检测等等。
4. 多数电子病历采用的是标准化数据录入，为人工智能的开发提供了优质数据资源。完整的电子病历系统有利于医疗大数据的发展，促进辅助诊疗和智慧医疗。毕竟，未来医疗人工智能的发展很大程度上取决于电子病历收集数据的质量。通过高质量的结构化数据收集，TPP开发的卵巢癌早期侦测，使得50%的患者得到早于全科医生的诊断，为患者争取了治疗的时间。
5. 节省医生手写病历的时间，提高准确度；节省了医护人员大量时间，所以他们可以有更多时间用于与患者的沟通；把繁琐的文书工作交给电脑，给医生足够的时间去为患者提供有温度的医疗和照护。
6. 互联互通的电子病历可以为人们全生命周期的健康保驾护航。以电子病历覆盖最完善的英国为例，每个人在不同的人生阶段都会收到来自NHS的定期“问候”：对于女生来说，12岁到13岁左右的时候，就会收到NHS的通知，催你去打HPV疫苗；25岁时，你会收到NHS寄来的小册子，提醒你去做宫颈抹片检查，有助于预防或及早治疗宫颈癌；40岁时，NHS又会给你发来传单，提醒你去做全身健康体检。如果没有一份互联互通数据共享的电子病历，上述情形就难以实现。
电子病历的问题：
1. 部分系统模糊检索能力欠缺，需要输入患者全名，耗费时间，遇到生僻字需要的时间更长；
SystmOne可以通过身份证号、公卫编码、护照号码、患者出生日期等任一条件进行搜索；用户不需要输入患者全名，节约时间；
2. 常常会有人担心电子病历的安全问题，担心服务器安全、数据安全等等；
SystmOne有服务器备份，在任何情况下都可以确保零数据损失；架构系统经常接受第三方入侵式测试，以确保系统时刻保持100%安全；
3. 用户会有“不知道电子病历是谁写的”诸如此类的担心，日后会有引发争议的可能性；
在SystmOne，系统会自动记录修改病历的用户，从而每一条记录都有迹可循，不会由于不知道病历更新人而导致争议；
4. 有人质疑电子病历会导致医生输入数据时间过长，效果反倒不如纸质病历；
在SystmOne，医生可以使用 “SOAP”（即主述、客观描述、记录诊断、开药和收费项目等）完成电子病历填写；与此同时医生也可以使用协议以及数据输入模板来记录标准化信息，用户可以高效完成电子病历。
助力中国电子病历系统“弯道超车”，TPP可以做些什么？
2005年，NHS就已经在英国全国范围内推行电子病历，TPP在整个过程中发挥了极其重要作用。截至2019年5月，SystmOne储存了超过5000万份电子健康档案，占英国全国人口的三分之二。
经过22年的沉淀和发展，TPP积累了丰富的部署经验，目前已经完全实现了医疗系统在中国的本土化。针对地域差距明显的问题，TPP拥有一套完美的解决方案，既适用于发达地区，也能够助力中西部经济发展和基础设施建设相对滞后的地区；例如，通常来讲，电子病历系统对网络有一定要求，SystmOne则不受网络与地理限制：在网络基础设施不够完善的地区，医护人员可以在离线的情况下更新电子病历，在有网络连接之后，更新的内容会自动上传到中央数据库中。
对于许多电子病历系统，患者的病历信息仅可以在医生的电脑端或打印出的纸质病历上看到，患者缺乏对自己健康的掌控度。针对这一问题TPP还推出了个人健康管理APP——爱阅历，只要是有SystmOne病历的患者，不仅仅可以查阅自己的完整健康档案，还可以自主记录血压血糖、病情或过敏情况等健康信息、通过APP直接预约医生、设置用药提醒等等，实现个人健康一手掌控。
随着智能手机的普及和信息技术的发展，再加上医保、社保、工资卡逐渐完善，形成了一个有利于电子健康发展的社会氛围。一些对电脑“一窍不通”的老一辈医生也渐渐开始自我学习，这也为电子病历的普及提供了良好的用户基础。再加之健康中国2030战略的提出，电子健康将会成为信息产业发展的新空间。
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电子病历：要便捷更要安全
来源:科技日报
未来去看病，纸质的病历将不再成为“标配”。8月末，国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，要求到2019年，三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖，院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，具备医疗决策支持功能等。
实行电子病历是医疗和就医现代化、信息化的一个积极举措。但目前除了电子病历普及率不高外，患者隐私保护等问题也让人担忧。电子病历使用现状如何？怎么才能既方便看病，又规避可能出现的隐私泄漏问题？
影像结果还无法共享
随着信息化发展和相关法规的出台，电子病历的推广也在稳步进行中。据北京市卫计委公布，目前北京地区已有30家试点医院实现了电子病历共享调阅，也就是说，患者在北京大学人民医院、首都医科大学附属北京儿童医院等30家医院中的任意一家就诊后，再到其他29家医院就诊时，医生可随时调取患者既往的检验检查结果、主要诊断、用药、手术情况等信息，无需患者提供。
不过，北京市卫计委也表示，目前，电子病历共享信息是有一定时效性的，还只能共享最近3个月内患者就诊信息，其中包括患者基本信息、外院就诊科室、专业、时间、就诊原因、手术操作信息、处方信息、检查检验信息；由于影像资料处理需要专业的图片处理系统，医院间信息系统对接难度较大，目前影像检查结果还无法共享。
除北京外，“全国很多地方医院都已开始试行电子病历共享调阅，患者不用带着纸质病历在不同医院间奔波，也无需再做不必要的重复化验、检验。这种做法不仅方便了患者，也节约了宝贵的医疗资源。不过，除了一些医院囿于利益关系对接动作迟缓，一些患者也开始担心个人诊疗信息泄漏。”
隐私风险仍不容忽视
厦门大学附属华厦眼科中心业务副院长、白内障学科带头人张广斌，接受科技日报记者采访时说，华厦眼科中心作为国家三甲医院，也正根据国家公布的《电子病历基本规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评分标准》等来建设电子病历系统。
对于电子病历共享是否会泄露患者隐私？北京市卫计委及地方卫健委表示，在病历共享调阅中不会忽视患者隐私，将通过医生、患者两重授权，同时由医院信息系统安全以及医院网络安全来保护患者隐私等。
“共享电子病历对患者来说好处甚多，为何人们先想到的是信息安全问题？”张广斌说，主要原因在于病历信息对患者来说是敏感的个人隐私，只能在确保安全的前提下共享，而不能“带病”上路。现在很多领域的信息泄露事件时有发生，共享病历遭遇泄漏的风险不容忽视，患者担心：医院安全系统是否过关？如何防止一些医院利用共享病历招揽患者？
2017年6月，我国首部网络安全法颁布，该法对相关方收集、使用、存储个人信息等做了严格规定；2017年10月施行的民法总则规定，任何自然人或组织均可以个人信息被侵犯为由提起诉讼。
张广斌表示，未来随着专门的个人信息保护法出台，个人信息数据电子化的安全性将得到更有力的保障，公众也将更敢于、愿意将个人信息电子化并共享。
《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》也专门提出“确保电子病历信息化建设运行安全”。信息安全管理制度被认为是“医疗质量安全核心制度的重要组成部分”。明确要求医疗机构要加强信息系统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险等。地方各级卫生健康行政部门也需加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度等。张广斌说，共享电子病历本身是一件好事，但也是一件难事。它难在既有传统的利益藩篱需要打破，又有新的信息保护难题需要破解。不过，当改革进入深水区后，畏难没有出路。（记者 李禾）
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