语义化的中医电子病历系统

系统概述

语义化电子病历（semantic electronic medical record）是指在传统的中医电子病历基础上，基于语义化模型对电子病历进行定义、记录、存储和分析的电子病历系统。通过引入临床表述抽象模型、标准化术语及编码体系，使之能够更好地被计算机查询、搜索和计算，并产生能够支持语义互操作标准的电子病历数据输出。语义化电子病历的设计目标是不断地增加科研信息数据采集能力，提高医院电子病历系统的标准化、语义化程度以及数据分析能力。

中医电子病历利用语义化技术对临床医生使用自然语言描述的病历文本进行结构化并存储以便将来的利用和分析。在架构设计和数据采集部分，系统按照国家卫生部及国家中医药管理局颁布的标准和规范《医院信息系统软件基本功能规范》《中医医院信息化建设基本规范》《电子病历基本架构与数据标准》《中医电子病历基本架构与数据标准》《中医病历书写基本规范》《中医医院信息系统基本功能规范》等文件中的要求设计和开发，既能够满足医院对于西医部分病历的书写和管理要求，同时亦要满足系统对于中医诊断、中医特色治疗方法、中药君臣佐使、四诊脉象、发病节气、八纲辨证、发病部位脏腑、卫气营血以及针灸的穴位经络、按摩的手法部位、辨证饮食指导等中医特色内容进行记录和存储，提供模板调用和中医术语引用功能，提供基础的用户认证和电子签名等功能。在数据存储和交互方面，系统还应支持HL7、IHE等信息交换标准，使院内的各系统能够进行基于总线的信息共享；支持基于文档共享的临床文档架构（CDA）等不同的医疗机构的文档交互，提供安全存储备份和保护病人隐私的功能等。在科学研究分析方面，系统既能够根据中医的诊断、证候、方剂、四诊、特色疗法、穴位、手法、检验值等进行数据检索，还能结合语义化标注后的病历进行内容检索，检索数据可以直接和目前医学常用数据分析工具，如SPSS对接，支撑临床对于中医特色的科学研究。

系统的特点

语义化技术是解决如何将以自然语言为载体的临床记录加工成计算机可以直接处理和计算的语义化、结构化数据而提出的。在数据采集阶段，临床医生可以用自然语言录入电子病历；在处理阶段，语义化电子引擎将临床自然表述转化为计算机可识别和理解的语义化、结构化的数据，存储为标准的CDA格式，为后期的临床数据分析奠定了基础，因此语义化的中医电子病历具有如下特点：

1. 病历记录的自然语言录入可以完整地体现医生的临证思维。HL7 CDA R2标准作为临床信息的结构化表达方式，解决了兼容标准化术语的电子病历的语义化表达与存储，但却给电子病历的结构化录入提出了巨大的挑战，基于标准术语的电子病历的完全结构化数据录入设计虽然满足了计算机的可处理性，但不能满足临床日常工作对于自然语言信息的人工阅读需要。基于自然语言计算机的可处理性，但不能满足临床日常工作对于自然语言信息的人工阅读需要。基于自然语模板所限制，同时，语义化技术可以将自然语言表述转化为基于标准术语的结构化数据，为后期的分析挖掘奠定基础。

2. 使用自然语言录入大大加快了临床医生的数据录入速度。自然语言处理的优点在于医生在书写病历时不必改变他们习惯的记录方式，可以应用自由文本录入，也可以借助语音录入，将结构化的工作交给计算机来处理，从而改变结构化录入带来的对数据采集速度的影响。

3. 历史数据的结构化和再利用可实现对各医院中目前存储的历史数据的结构化和再利用，当对于今天认识不足的问题，回头想做相关的科研时，原有的数据仍可以利用。通过“后结构化”的处理，将已经积累的没有结构化的病历数据进行结构化处理，支持回顾性科研任务，变历史数据为财富，从而支持科研教学与临床决策的目的，以满足中医病历、中医病历模板和临床科研的特殊需求。

4. 标注语料库的修改可适应临床科研的变化 可以通过对标注语料库的修改实现多维度的结构化，灵活地适应临床科研的不断变化。

5. 术语库通过对中医、西医语料库的语义关系概念描述及关联关系描述，形成可被标注的术语。

6. 支持HL7、HL7 CDA等一系列临床信息共享标准。语义化的技术还支持HL7、HL7 CDA等一系列临床信息共享标准，从而为规范化和共享临床科研信息奠定基础。

系统框架设计及业务流程

1. 系统框架设计 语义化的中医电子病历系统框架一般来讲有基础功能及支撑体系、临床服务模块、医院管理模块、科研支撑模块、外部接口模块等几大模块。这几大模块的主要内容如下：

（1）基础功能及支撑体系：基础功能包括系统管理的基本功能[如用户认证、审计、用户的权限管理、数据存储与管理、病人隐私保密、字典数据管理、病人的主索引（唯一标志）等]，自动化采集、分发、处理相关的作业。支撑体系包括术语工作平台及术语标注引擎。

（2）临床服务模块：系统包括医生工作站、护士工作站、药房工作站、医技工作站、营养膳食工作站等电子病历系统的功能，还包括门诊计价收费、预约管理系统（如预约挂号、预约床位、预约检查等）等医院HIS系统功能。

（3）医院管理模块：支持医院管理的需要，对人、财、物进行全面管理。提供综合统计查询功能并以丰富多样的报表并以饼图、柱状图、点状图等多种展示方式，提供不同的比较方式，如环比、同比等方式，方便决策层了解医院的成本和绩效的数据并进行医院资源的配置和调整。

（4）科研支撑模块：将自然语言书写的病历通过使用规范化的中医术语，通过语义化引擎进行后结构化，并将病历存储为可以交换的CDA结构的文档，支持按中医特色的信息，如病名证候、治法治则、方剂、穴位、手法等进行病人临床信息的检索和语义化后的病历按照内容进行检索，并提供和医学常用数据分析工具的导出接口。

（5）外部接口模块：系统通过支持HL7、IHE等信息交互的方式提供基于总线集成LIS、PACS、名老中医系统、中医健康与疾病管理系统、中医知识管理系统等系统，建立以病人为中心、以电子病历为核心的信息集成平台，充分利用中医名老专家的医案和用方，将名老中医的经验和思想贯穿于临床的诊疗。

2. 业务流程

（1）门诊就医流程：病人通过电话、网络等预约方式或现场挂号就诊，就医时凭预约流水号或病人唯一号（如身份证等）到服务窗口进行就医登记。登记后护士站自动接收到病人的就医登记后对病人进行分诊，病人报到后在候诊区候诊。进入候诊区的病人，医生可以进行应诊，医生对病人进行专科查体和四诊（望、闻、问、切），并对病人进行初步诊断和辨证，通过定制的专科量表以及专科模板进行病历的书写，书写过程中引用中医规范化的术语或名老专家知识库，记录下病人发病的节气、四诊脉象舌苔、针灸的穴位经络、按摩的手法部位、中医初步诊断等信息，对于病历中使用的自然语言系统在保存的时候自动使用语义化引擎利用中医术语对其进行结构化，医生不需要改变其原有的病历书写和中医思维习惯，系统后台自动结构化。利用不同证型对应的医嘱模板快速下达中西药品、治疗、检验、检查医嘱，电子处方直接发送到收费处，病人交完费后，或到相应的治疗室进行治疗或自动进入相应的检查队列进行等候或到药房等候拿药，医技科室对病人进行检查并出具报告后病人回来复诊，医生根据检验检查结果对病人进行确诊和诊断的修正，并制订下一步的诊疗方案。

（2）住院就医流程：病人办理入院登记后信息直接传送到相应的科室护士站，病人报到后护士进行分配床位并进行生命体征的测量，医生对病人进行专科查体和四诊（望、闻、问、切），进行中医和西医的初步诊断，查询相应的专家知识库辨别病人的证型，利用定制的专科量表以及专科模板进行病历的书写，书写过程中引用中医规范化的术语或名老专家知识库，记录下病人的发病节气、四诊脉象舌苔、初步诊断、辨证依据等信息，对于病历中使用的自然语言系统在保存的时候自动使用语义化引擎利用中医术语对其进行结构化。医生根据病人的诊断和辨证下达医嘱，病人进行治疗和检验检查，医生根据检验检查的结果修正病人的诊断并确定诊断，根据病人的结果和治疗的情况，对病人进行下一步的诊疗计划的制订。

系统主要功能

基础支撑部分主要功能：

支持中医的病名证候、中药的君臣佐使理法方剂、针灸穴位脉络、按摩的手法部位等基础字典的维护、主客观病历的维护、毒麻中药的开立权限和超量中药的提示。支持中医、西医术语的维护，支持术语的同义词、各种概念间关系等的维护，提供外部术语导入的接口功能，允许符合特定格式的外部术语的导入。

有基本的数据存储和备份，有条件的中医院建立双机热备、异地备份以保障数据的可用性、可靠性、可维护性。系统提供定期如一个月或一个季度对已出院的病人的数据进行迁移和备份，提供一个页面内连接生产库或备份库进行查询。支持电子签名。

1. 临床服务模块

（1）医生工作站：支持对病人的预约、利用自定义的量表、模板、套餐等功能完成诊断、病历的书写。

（2）护士工作站：支持对门诊病人进行分诊、候诊队列管理。

（3）药房工作站：支持药品的管理和处方的西药功能，对门诊药房工作站，支持接收来自收费处的处方，自动打印配药方和配置窗口的工作状态，支持合理用药的处方审核功能，打印的配药方按照货位号进行排序，形成最佳路线。

（4）病案工作站：支持对病案的接收、确认、借阅的管理。

（5）医技工作站：支持功能科医嘱的录入以及手术安排、功能科会诊、费用查询、病人病历查询等功能。

（6）模板工作站：对病历模板、医嘱模板、专家经验用方模板进行管理的功能。

2. 医院管理模块 员工管理、设备管理、药品管理、成本绩效管理、决策支持、综合查询与统计、基本的经济指标、医疗运行指标、医疗质量指标等指标的查询以及医院物资、病人管理等基本功能。

3. 科研管理模块 科研管理模块包括术语管理、科研任务管理、临床疗效评价、专家知识库、语义化引擎、数据挖掘。

4. 信息安全模块 提供基本的信息安全管理，如密码定期更换机制，密码必须有数字和大小写字母，利用对称或非对称加密算法对数据进行加密存储，操作员的操作有操作日志记录操作员、操作时间、操作机器、操作内容等审计记录。

5. 外部接口模块 提供统一的基于服务总线提供可靠消息传输，服务接入、协议转换、数据格式转换、基于内容的路由等功能，屏蔽服务的物理位置、协议和数据格式。

与其他系统集成

集成的方式通常采用数据集成、界面集成、流程集成等，要求是开放标准并且是实用经济的低耦合，方便进行维护，提供基于中间件的平台工作方式的集成。

一般来说主要有以下系统的集成：

1. LIS的集成 具体要求是检验医嘱在开立时生成条码，检验技师可以在LIS查看病人的病历进行综合研判和分析，电子病历系统能够记录、查询检验医嘱的状态和报告，并能在书写病历或下达医嘱时进行引用或参考，辅助医生进行诊疗。

2. 医技系统的集成包括和PACS、病理、心电图、脑电图、肌电图等系统连接。

3. 医院的其他子系统的集成 如体检系统、手术麻醉系统、血液透析系统、健康管理系统、预约系统、名老中医系统、知识管理系统、临床路径系统的集成。

推进中医电子病历互联互通

8月19日，国家中医药局、国家数据局联合发布《关于促进数字中医药发展的若干意见》，提出我国将推进中医医疗机构电子病历数据互联互通，促进检查检验结果互认共享，鼓励建设智能化中药房。

我国将用3年至5年时间，促进中医药数据共享、流通和复用，初步实现中医药全行业、全产业链、全流程数据有效贯通，全力打造“数智中医药”，为中医药现代化发展提供有力支撑。

意见提出，我国将推进中医医疗机构电子病历数据互联互通，实现患者院前、院中、院后诊疗数据贯通，以及院内外合规高效调用，促进检查检验结果互认共享。各地将建立健全中医药数据标准规范，形成有利于中医药数据协同优化的标准规范体系。

意见还提到，鼓励中医医疗机构应用数字技术建设“数字化传承工作室”“数字诊室”，强化中药质量追溯体系平台建设和推广运用，支持建立中医药古籍数据库、中医药文物数据库、中医药知识库。

该意见是中医药领域首次关于促进数字化转型发展、数据要素流通应用的政策指导性文件。

据《北京晚报》报道

《西海都市报》（2024年08月21日 第A8版：中国·关注）

来源：西海都市报

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