电子病历应用评级体会电子病历评级经验分享|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

电子病历评级经验分享

以电子病历为核心的医疗机构建设工作，国家卫健委在二零一八年制定和出台了电子病历系统应用水平分级评价的管理办法和标准，将电子病历分为零到八九个等级，主要是为了全面评估各医疗机构现阶段电子病历所达到的应用水平，建立适合我国国情的电子病历应用水平的评估和持续改进的体系，持续推进医院以电子病例为核心的信息化建设。

每一个等级包括电子病例各个局部系统的要求和医疗机构整体的要求。

首先来了解一下局部系统评价考核的方式，它是每一个项目综合评分是等于与功能评分、有效应用和数据质量。以门诊电子病例为例，功能评分代表医院信息系统是具备门诊结构化病例书写的功能，有效应用及近三个月书写门诊病例的人数图。

以懂就诊人数，数据质量是门诊病例书写的质量是否符合病例书写规范要求，也就是符合病例书写规范要求的病例数除以总就诊人数的得分，就是数据质量得分。这三项的总分相乘才是得到每一个项目的分。

可见如果没有充分理解标准的要求，仅仅理解为有这个功能就算满足，没有真正的全面临床应用，就很难拿到每一项的满分。

继续了解一下电子病历的评级标准中数据质量评价的维度，重点关注三到五级，也就是考察一致性、完整性、综合性。

以病方医嘱为例，一致性考察的是医生下达医嘱的项目是否是有全院统一的字典可以对照，完整性可以理解为考察医师所下达的医嘱，比如药品医嘱，用药剂量、用药频次以及抗菌药物如果使用，用药目的是否填写完整，综合性可能考察的就更为综合一些。

但是考察医师下达医嘱和护士执行医嘱的可关联对照，这就是数据质量维度的考核的解读。

电子病例应用水平分级评价中病房医师、病房护士包括病例管理等十大角色基本涵盖了临床的医护药剂。以电子病例四级为例，医院需要达标十六个基本项至少十个选择项，基本项和选择。

·第三个是全院结构化病例的深入应用，有效应用。

·第四个是全院具备统一的知识库体系，实现临床的高效应用。

这些核心模块的设计也是为富农标准化智慧医疗提供了一个有力的支撑。在医院中决策从管理从和临床医护其实对核心业务系统都有各自的需求和痛点，决策从可能需要了解系统是否必要，在基于有预算有限的情况下有较高的投入产出比，管理层可能更关注医院是否应用的合规合理，对医疗标准规范和医改动态可能了解不足。

临床医护则比较简单，就希望系统的操作更便捷，有及时的消息提醒和专业的知识库支持。为了满足这些需求就需要通过对标准的理解，然后结合产品方案为医院提供标准化和智能化的医疗系统。

为了促进智慧医疗的发展，认为需要借助评级的指挥棒，通过以评促建，以评促改的方式来制定医院长、中、长期的信息化规划，根据建设规划制定医疗系统的采购计划。同时还需要根据评审功能的条款解读进行自我的评、自评、诊断，根据自评情况可以拟定医院的整改计划进行逐一的落实。

此外还应该以评审功能要求为导向制定系统目前的现状和达标之间的系统应用的提升方案，加强系统的便捷性应用，实现真正的信息互来互通。

最后是需要建立健全全院的乃至全国的医院的管理制度，保障医疗质量、患者安全，这也是电子病的评价对医疗信息化建设的重要的目的和内容。

接下来将针对上述的四大评审考核要点逐一分析目前医院所应用的现状、存在的问题以及探讨坐标软件基于相关评审共同点的高效应用解决方案。

·首先在医疗信息系统、

集成的优化方面其实依旧存在一些不足，比如说系统集成不全面存在小金库系统，像比较容易忽略的床旁的气血、血糖，包括心电图、内窥镜等等这样一些业务可能目前还是很多医院是一些孤立使用。

其次就是临床查看医疗数据的入口比较分散，可能是因为接口集成标准不统一，不同信息设置了不同的信息系统，通过自己的系统来设置不同的一些查看入口，可能在不同的系统上都要通过，点击很多地方才能看到对应的报告。

最后就医疗数据没有覆盖的患者全生命周期，由于系统集成不全面导致最终的数据互通也是不全面的，从而形成了信息孤岛的局面。

为了提升临床诊疗效率，提出了全院医疗数据互联互通的高效应用方案，也就是患者三六零试图。这个方案实施有助于满足医院的评级要求，同时也可以提升临床的诊疗效率。

浅谈电子病历应用评级中的病历质量理解

我在学习《电子病历系统应用水平分级评价标准 》做了一些功课，仅供大家参考。

感悟：《电子病历系统应用水平分级评价标准》是功能规范，只是对电子病历系统所具备功能的客观陈述，不包括对功能的使用和应用管理上的要求。

例如，医嘱处理功能中要求提供医嘱单打印和选择性打印功能，但并不规定护士在处理医嘱后应及时打印医嘱单；

用户授权功能规定给使用者分配独立用户名的功能，但并不规定每个使用者必须拥有并使用自己的用户名；

病历修改功能中规定提供病历记录禁止修改功能，但并不规定病历提交后不得修改。

因为，后者规定虽然重要但均非电子病历系统的功能规定，而是功使用或应用管理上的要求，它们应当属于管理规范而不是功能规范，并且相关要求已经在其他规范中得到体现。

病历管理角色是针对患者全部医疗记录信息的集合进行的完整性、有效性、及时性检查、审核的处理过程。 这个过程所处理的信息主要包括：患者的终末病历、运行病历、医嘱及在治疗过程中产生的医疗数据等信息。医疗机构的实际工作中，病历管理的过程有多个环节，涉及多个部门。

首先我们先了解病历管理考查内容项，具体再讨论不同级别的电子病历的区别

项目序号

项目代码

工作角色

业务项目

评价类别

主要评价内容

功能评分

数据质量评价内容

08.01.0

病历管理

病历质量控制（实现出院病人人次比例计算）统计近3个月达到各个级别功能处理的病历数，计算与总出院病人病历数的比例

手工进行病历质量管理

08.01.1

（1）有单机的病历质量控制记录

（2）用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息

08.01.2

（1）能实现终末病案质量管理并有记录

（2）质控记录数据能够在病案管理部门内通过网络共享

（3）质控结果数据可导出，并与其他医师或管理部门交换

08.01.3

（1）能够通过信息系统获取病房医疗数据用于病历质控

（2）有可定义的病历质控项目并用于病历质控记录

病历质控记录相关关键数据项与字典的一致性

08.01.4

基本

（1）具有查看各阶段病历完成时间的功能

（2）质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换

（3）可实现过程质量控制

病历质控记录必填项的完整性

08.01.5

基本

（1）系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控

（2）能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录

（3）质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者

（4）出院时有对病案首页内容进行质量核查功能

（5）能够记录各级责任医师

1、病历质控记录必填项、常用项的完整性

2、病历质控记录与病历记录相关项目具备完善的数据对照

08.01.6

基本

（1）实现病案质控闭环管理，支持病案修改过程状态的监控

（2）具有对按照质控修改的病历内容，进行追踪检查功能

（3）病案首页各项内容生成过程中有符合质量管理规范自动检查与提示功能

病历质控记录中相关事件记录符合病

历

管理过程的逻辑关系

基于4级病历理解：

具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限。 (项目代码：08.01.4)

本标准的4级功能重点是实现病历时限检查，同时具有自动提示的功能。本考察项目的目的就是看电子病历系统在病历质控及信息提示的处理上是否达到了这个目标。

考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项月所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。

标准要求首先完全实现3级及以前各级的数据采集、数据共享功能。本级的功能主要有2项要求。

①具有按时限进行病历质控管理功能。主要要求病历管理的系统能够按照卫生部《病历书写规范》中关于病历书写的时限要求对患者的病历进行检查，并且能够自动标记出不符合时限要求的病历项目。

②可为医师、管理者自动提示病历书写时限。该功能要求系统在医师或管理部门查看患者病历时能够自动获得病历时限质控结果。医师可以根据时限要求完善病历，管理部门则可以实时监控全院病历完成情况。

这一级别系统功能的典型应用情况是：①病历质量控制部门通过系统，统计出不符合病历时限要求的病历列表：②医师可以通过电子病历系统查看患者不符合时限要求的病历列表。实现考察项日4级功能的环境条件是医疗机构建立了病历时限检查的关制度。

5级考察理解：

(1)病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目；

(2)能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容；

(3)能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等。（项目代码：08.01.5)

对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，这项要求在“病历质量控制”考察项目的体现就是病历质量控制建立在全院医疗数据实现共享、整合，这样既可以做到针对患者的特殊性，实现病历的特异性检查，又可以通过整合其他医疗信息全面监控患者的病历质量。并且系统可以自动完成一些固定病历项目的检查，一方面减轻了病历管理部门的工作量，一方面又提高了全院病历书写质量考核本项功能的前提是系统能够实现4级及以前的功能，使病历管理的系统、医师站系统及其他管理系统能够共享病历质控信息，并且可以做到病历时限检查1.评价项（1):要求系统能针对不同专科、不同诊断的患者，做出针对性的病历项目质控；能够针对不同科室配置病历指控项目;

（2):要求系统能够维护时限明确、内容固定的病历指控项目字典：能够根据维护的固定项目字典自动完成病历质控，并形成电子质控报告3.评价项;

（3):要求系统能够设置针对患者用药、感染、费用等信息的病历书写要求，并且根据要求检查病历缺陷情况。

这一级别系统功能的典型应用情况是：

①病历质量控制部门通过系统检查专科患者的病历质控项目；

②病历质量控制部门通过系统自动检查病历中时限明确、内容固定的项目的完成情况；

③病历质量控制部门可以打印或通过网络将自动检查结果传递给医师或管理部门；

④病历质量控制部门通过系统能够检查出患者病历中缺失的用药情况记录、感染情况记录等信息。

实现考察项目5级功能的环境条件是： ①医疗机构形成了具有差别化的病历质控项目字典；②医疗机构内各信息系统已实现高度集成；③医疗机构形成了针对常规病历项目检查的规范和管理制度。

6级理解

具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录。 (项目代码：08.01.6)实现本级功能要求的前提是前面5级的功能都已达到。病历管理的系统能够充分及时接受其他系统的医疗数据。

本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。

本标准6级功能的基本要求是对于病历的检查、审核等活动能够实现实时、全面的管理诊疗活动各个阶段的状态都能够被及时掌握，同时要求病历质量控制部门的系统具有一定的医疗智能决策支持能力。