电子病历无纸化管理的优势和难点
电子病历无纸化管理是实现电子病历系统的必然和必要条件，相比传统纸质病历管理电子病历能够无纸化存储的优势体现在相对完整性、及时准确性、真实性、数据共享、统计、节约成本等方面;实现也有其难点，包括集成困难、流程整合和不断的升级完善。
电子病历是医疗信息化发展的新兴产物，随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化最热门话题和重点建设项目。无纸化存储是实现电子病历系统的必然和必要条件，其发展过程有其优点和难点。
相对完整性：由于受到法律因素的限制和技术的不完善，其中有部分病历无法实现无纸的电子化，包括“告病人知情同意书”及一些由病人及家属签名认可的其它内容等。病历数字化存储，可以根据病人的主索引检索患者在院期间的所有数字化病历内容，包括主管病历、客观病历、检验报告单、检查报告单等，杜绝了电子病历丢单、缺页等现象。
电子病历的优点：
及时准确性：对不同接口方式形成的记录，要求通过不同的软件及时形成电子记录;客观检查、检验结果及病情演变分析，检查、检验结果及用药信息的自动传递，要求在规定的时间节点进行记录，做到及时准确。
真实性：电子签名认证为电子病历等系统的用户提供PKI安全登录，数字签名和加密技术等支持服务，第三方病历托管，有效解决电子病历的机密性、安全性、完整性以及不可抵赖性问题，使电子病历与传统的纸质病历同样具有法律效力。如果需要打印或调用病历，可以从第三方托管机构调用，有效地防止病历信息被非法篡改，保证了在出现纠纷时只有一个真实版本的病历。
方便患者数据共享：在诊疗过程中形成的医疗文书和各种报告单是医学重要的资料，这些医疗文书传输到市区域卫生平台，在确保病历资料安全、保密的前提下，并在各质控中心报告单结果互认的条约下，患者的信息得到了充分的共享，减少了患者的重复检查的费用和时间，也接受监督的同时避免了很多医疗纠纷的产生。
增强了统计功能和医疗信息数据的充分利用：电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，满足临床科研的应用。实施电子病历，减少出院卡和病案首页的重复录入，减少工作量并保证数据的可靠性，对统计人员的要求也提高了，不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。
电子病历管理难点：
系统集成困难：一个医院的所有信息系统包含了不同功能与用途的子系统，这些系统来自不同的开发商，各个子系统通过接口集成或独自使用。电子病历是医院信息系统的核心，融合HIS、LIS、RIS等子系统，要实施电子病历无纸化存储最大的困难是系统的集成，包括流程、数据整合、操作等方面。此外，要实现电子病历无纸化归档存储还必须完善电子病历的管理功能和制度的改变。
系统间的操作与流程整合：医院间不同开发商的系统间能够相互传递数据，还要彼此理解数据信息内容并协同工作，即应用的互操作性。如电子病历与HIS、LIS、RIS、PACS接口只取病人住院期间的报告单，但部分手术病人在入院前在门诊已完成检验、检查等项目，按照《病历书写规范》要求必须把这部分门诊报告单归入电子病历中。还有LIS系统为了加强送检时间的控制，设计了校验功能，这些都需要系统间的整合和流程的再改造等。
完善电子病历的功能：完成了电子病历的一期工程后，对使用过程中的一些问题和需求，需要重新的修改程序，如与HIS中一些病历部分内容的整合，归档的问题，流程的再优化等等，还有把病案质控工作重点前置到院中质控的工作改变。
无纸化存储是实现电子病历的必要条件，使医院之间医疗信息共享成为可能。电子病历的发展是时代发展的必然趋势，现代化的管理设备及技术的引入使病案管理更现代化、科学化。
事实上，小编认为随着互联网信息技术的不断发展，作为关乎民生健康的医疗行业提高工作效率、保证工作资料的科学严谨性是十分必要的，从这一实际需求出发，基层医疗发展电子病历已成为大势所趋。
电子病历管理的普及将告别传统手工处方时代 ,电子处方的广泛应用将会改善处方质量、提进一步降低了医师处方的差错率 ,提高了药师的工作效率 ,节省了患者的时间 。能够从诊疗环节入手提高医院门诊的服务质量和工作效率。
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全是干货！高级电子病历的两大难点与破解之道
高级别电子病历已成为各家医院信息化建设的重要目标之一。国家卫生健康委员会医院管理研究所最新公布的2022年电子病历系统功能应用水平分级评估，通过五级及以上新增医疗机构名单，首次出现8家医院。一时间，追求“更上一层楼”成为很多医院的阶段性目标。
对于目前已经达到6级的医院来说，要想更进一步，必须满足电子病历7级所要求的数据共享功能，突破“信息壁垒”和“质量壁垒”，将医院信息化建设水平提升到一个新的高度。
一、信息关：聚焦数据区域共享
《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》明确指出，电子病历7级地方要求提出“本科室医疗安全和质量控制应充分利用医疗信息。可以在医疗机构外共享患者的医疗信息，进行诊疗联动。”总体要求中提到“患者的病情、检查、治疗等信息可与外部医疗机构双向交换。信息交换中解决了患者身份识别、信息安全等问题。能够利用医院内外的医疗信息进行联合诊疗活动。”
相比电子病历的6级要求，实现了全程闭环管理和先进的医疗决策支持，而第7级则侧重于区域医疗信息共享，实现了院内外诊疗联动 。
6级与7级的评价业务
对比6级和7级的评估业务项目可以看出，在必须完成的基本项目中，7级增加了1项，达到22项，但与6级不同的有12项，包括病房病历、门诊检查报告、门诊病历、申请与预约、检查报告、血液制备、电子病历文档申请、病历数据存储、系统灾备系统、临床数据整合、医疗质量控制。
1.1 聚焦到具体评价内容，实现院内外信息共享相关内容多来自不同的业务项目中：
1）对于门诊和住院医师
要求系统在开具医嘱时能够查询患者本人所在机构的所有病历和外部医疗机构的相关病历，并根据以往医疗机构内外诊疗情况和医嘱自动核对医嘱并给予提示；
申请和查看检查检验时，可以查询获取历史检查结果和其他医疗机构的检查结果、报告、影像；能够浏览医疗机构内外的病历内容；
2）对于病房护士
在医嘱执行和护理病历书写过程中，可随时查询医疗机构外产生的历史病历、体征记录和知识库数据；
3）对于病历管理
要求支持跨医疗机构的病历信息读取功能，为我院病历质控人员提供全面的病历信息；
4）对于电子病历基础能力
要求记录和存储患者医疗机构内外的医疗信息，并与国家、省、市卫生数据平台进行信息交换；
5）在知识库的建设方面
第7级要求系统能够利用外部知识数据实现知识库的不断完善。
1.2 那么区域医疗信息共享，实现院内外诊疗联动意义是什么呢？
实现院内外诊疗联动，可以进一步提高医疗服务的质量和效率。
一方面，通过与基层医疗机构建立联动机制，大医院可以将其先进的医疗技术和经验向基层医疗机构传递，提高基层医疗机构的诊疗水平。另一方面，基层医疗机构可以通过与大医院建立联动机制，及时向上级医院转诊需要进一步治疗的患者。
同时，通过区域医疗信息共享，院内外诊疗联动，可以更好地实现跨科室、跨医院的会诊机制。当患者需要接受复杂的治疗时，可以通过这个平台，邀请其他医院的专家进行会诊，为患者提供更全面的治疗方案。这不仅可以提高医疗质量，还可以减少患者的奔波和花费。
1.2 如何实现电子病历的区域医疗信息共享和院内外诊疗联动？
1）建立完善的区域医疗信息化平台
这个平台应该包括医疗机构、公共卫生机构、医保机构等多个方面的信息。通过这个平台，各家医院可以共享患者的医疗信息，实现信息互通。
2）制定统一的数据标准
为了确保各家医院之间的数据能够互通，需要制定统一的数据标准。例如，统一的疾病编码、检查项目名称等。这可以避免数据的不兼容和不一致性。
3）建立跨医院的电子病历共享机制
通过建立跨医院的电子病历共享机制，各家医院可以方便地共享患者的医疗信息。同时，还需要建立相应的隐私保护机制，确保患者的个人隐私得到保护。
4）加强基层医疗机构的建设
要实现院内外诊疗联动，需要加强基层医疗机构的建设。提高基层医疗机构的诊疗水平和服务质量，可以为患者提供更好的医疗服务。5）建立跨科室、跨医院的会诊机制：
当患者需要接受复杂的治疗时，可以通过区域医疗信息化平台，邀请其他医院的专家进行会诊。这可以提高医疗质量和效率，减少患者的奔波和花费。
6）加强培训和管理
要实现电子病历的区域医疗信息共享和院内外诊疗联动，需要加强培训和管理。提高医护人员的信息化素养和技术水平，规范电子病历的管理和使用。同时还需要建立相应的考核机制和服务质量监控体系。
二、质量关：智能化工具是关键
在7级的局部要求和总体要求中，也提到了要充分利用医疗信息进行本科室的医疗安全和质量控制。医疗质量和效率的监测数据来源于日常医疗信息系统，主要包括医院感觉、不良事件、手术等方面的安全质量指标和日常医疗操作的效率指标。它具有及时报警、通知和通报系统，并能提供智能感知和分析工具。
具体评价内容中有很多项是以医疗质量为重点 的。比如系统可以根据检测结果和历史检测结果自动上报是否需要人工审核的判断，可以根据性别、年龄、诊断和历史检测结果自动给出检测结果性质的判断。支持病历书写过程中完整的病历质量自动核查，实现运行病历和最终病历的自动核查；能够按照临床路径(指南)制备药物；监测数据可用于改进诊断和治疗指南。
2.1 人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS）
许多功能可以通过基于人工智能的临床决策支持系统(AI-CDSS)来实现。与6级的“高级医疗决策支持”相比，7级CDSS的应用需要更加灵活和全面。例如，AI-CDSS可以根据专科因素、初步诊断和患者特征智能推荐临床诊疗路径方案，并根据检查结果精准调整路径，遇到异常信息实时通知医护人员；根据病历书写规范实时监控医生书写质量，可以实时提醒文档中的问题，并通过“卡控”进行封堵，从而提示医生及时纠正病历问题，提高病历质量。
2.2 智能化工具对高级电子病历的 意义是什么呢？
1）智能化工具可以大大提高电子病历的准确性
在传统的医疗记录中，医生需要花费大量的时间和精力来手动输入患者的病史、诊断和治疗方案等信息。由于人为因素的存在，这些信息往往会出现误差或遗漏。而智能化工具可以通过自然语言处理技术，自动识别和提取患者病历中的关键信息，减少人为误差，提高电子病历的准确性。
2）智能化工具可以提升电子病历的可读性和易用性
传统的纸质病历往往字迹模糊、纸张易损，给医生和患者带来诸多不便。而电子病历可以通过文字、图像、声音等多种形式展示患者的病史和诊断信息，使医生能够更方便地了解患者的病情和治疗方案。同时，智能化工具还可以对电子病历进行自动分类和归档，提高医生的工作效率。
3）智能化工具还可以帮助医院更好地管理和监管电子病历质量
通过智能化工具的应用，医院可以建立电子病历质量评估体系，对电子病历进行实时监控和评估。同时，医院还可以建立电子病历质量反馈机制，及时发现和解决问题，确保电子病历质量的持续提升。
综上所述，突破6级及以上的电子病历关键点在于数据区域的共享和智能化工具的应用。通过数据区域的共享和智能化工具的应用，可以提高电子病历的准确性、可读性和易用性，同时也可以帮助医院更好地管理和监管电子病历质量。
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