分享 陈国强：电子病历系统功能应用水平5级创建体会
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陈国强，江阴市人民医院副院长。在本次大会“电子病历分会场”作了题为“电子病历系统功能应用水平5级创建体会”的精彩演讲。主要结合医院信息化建设的实践，阐述了创建电子病历系统功能应用水平5级的必要性，并介绍了创建电子病历系统功能应用水平5级的体会。
以下内容根据CHINC2015现场实录整理，来源：中国数字医疗。
江阴是一个县级市，是位于长江下游的经济重镇，新兴滨江港口城市。江阴市人民医院是百年老院，始建于1897年，现为东南大学医学院附属医院、南通大学附属医院、徐州医学院江阴临床学院，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的综合性三级乙等医院。医院占地面积不大，约5.7万平方米，分东区和本部两个区，编制床位1500张，设计开放床位2158张。曾荣获全国百佳医院、全国综合医院中医药工作示范单位、全国医院院务公开示范点、江苏省基本现代化医院等荣誉。
我院信息化起步较早，全面建设始于1997年，至今已经形成以万兆光纤为主干、千兆到桌面的医院局域网为基础、以服务病人为中心、以临床医疗信息为主线、以提高管理水平为目标、以集成平台为核心，满足区域医疗卫生信息化、集临床和医院管理为一体的数字化平台。医院信息化建设方案主要是一个中心、两网两卡、五大平台。一个中心即数据中心，两网即内网和外网，两卡则指市民卡的一卡通和外来人口使用的江阴市统一就诊卡。另外还有一张是我们医院的员工卡。五大平台包括：医疗业务平台、医疗业务平民、客户服务平台、知识协作与管理平台、供应链管理业务平台。我院信息化投入较大，累计投入已超过6个亿，占到了业务收入的1.2%。
下面是我院的网络拓扑图，所有的原来的服务区、交货区，都可以用它来做备份。
我院有三个数据备份，一个是存储应用容灾架构，这是我院信息化建设的主要内容，包括短信服务平台、服务器管理平台等。比如叫号系统，预约有几种方式，包括电话、网上、微信预约广告。还有一卡通系统。另外就是临床信息管理系统，即CIS，包括门诊医生工作站、住院医生工作站、电子病历系统等。区域卫生信息化建设方面我院进行的也比较快，已经完成区域WLIS、区域WPACS、区域ECG、区域供应市消毒配送与质量追踪管理系统、区域体验管理信息系统。
下面是电子病历系统功能应用水平分级评价的方法。电子病历系统主要是考察和度量各个医院机构的电子病历应用所达到的水平，使医院能评估自己所处的位置；第二，给出了一个电子病历系统建设的路线图或发展指南，医院能明确的了解各个阶段电子病历应当实现的功能，可用于指导医院机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统；第三，引导电子病历相关系统的开发商更好的开发相应的电子病历产品。所以说，电子病历分级评价不是一个硬性的规定。从医院信息化角度来讲，从电子病历建设的本身角度来讲，我觉得非常有必要来做这件事。
电子病历功能发展有四阶段：第一个是数据采集阶段，第二个是数据共享阶段，第三个是智能支持阶段，第四个是区域共享阶段。评价分级有0到7级，0级就是没有形成电子病历系统，第1级是部门内部初步数据采集，第2级是部门内数据交换，第3级是部门间数据交换，初级医疗决策支持，第4级是全院信息共享，中级医疗决策支持，第5级是统一数据管理，病历书写智能化，第6级是全程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持，第7级是完整电子病历系统，区域医疗信息共享。
评价的范围和主要内容，电子病历不像等级医院评价一样，等级医院只要病房里有一个移动护理就可以了，但是电子病历的比较还是客观的，它的评价分为系统功能的状态，就是功能有没有达到；第二是电子病历系统有效的应用范围；第三是电子病历系统应用的基础环境。电子病历评价的项目主要是有9个角色37项。评价的最低项目数，总的考察项目是37项，基本项是21项，选择项是16项，选择项至少要达到8项，就是一半以上，这个是最低的标准。电子病历应用等级评价的确定方法，一个是电子病历系统评价总分，第二是基本项目实现情况，第三是选择项目情况。评价的重点：一是电子病历实现的功能考察，就是系统功能，包括：第一基本项必须全部满足，第二选择项满足最低数量的要求，第三是满足本级以下全部功能。二是所实现系统功能应用范围的考察，就是有效应用：第一是基本项不低于80%，第二是选择项不低于50%。
电子病历系统项目功能评价方法：第一，在标准中，每个项目下面都列出0到7个各个等级详细的功能要求，评分时，每个项目的等级数就是这个项目平分的分值，即0级就是0分，等级越是高度，所获得的分数也越高。第二，在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现以后才能够得高等级的评分，也就是说，某个项目的低等级的工作没有实现，那么高等级功能要求所列的内容即使实现，也不能得到高等级的功能分数。比如达到了5级标准，但4级里面的标准没有达到，就不能评5级。第三，对电子病历有效应用的考察主要是看医院发展在医疗流程中大范围的应用了电子病历系统的各个功能。第四，标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用人数，通过这个人数与应该应用的全部人数进行比较得到一个比例，用这个百分比表示有效应用。比如护理记录单，全院的出院病人是多少，多少病人是有电子病历护理记录单，比例是50%还是80%。各个等级最低总分占满分的比例，比如总的考察项目是37项，最低平分就是140分，也就是说最低要达到140分。
综合评分，对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价，从而得到功能评分和应用范围评分，将这两个评分进行相乘就能知道这个项目所达到的功能与应用范围的情况，最后得出综合评分。电子病历分级评价的流程有四个：自评阶段，网上自评阶段，审核阶段，数据上传。传上去的数据有问题，会网上提示，要再补充。所以有一个数据质控。
第四方面内容是电子病历系统功能应用水平的创建体会。建设五级电子病历的总体思路：在现有医院信息化基础上查漏补缺，补充欠缺系统，完善现有功能，整体达到五级水平，业务导向，紧扣标准，统一规划，分步实施。以医生工作站为基础，以电子病例为核心，通过医院集成平台对各种医疗信息进行全面集成、共享与利用，通过临床数据中心实现医疗数据统一管理，通过移动医疗的应用实现医嘱的全程闭环管理，以临床知识库提供全过程的辅助诊疗决策支持。这个是评价的步骤，一个是分级评价的自评，建设方案，项目实施，评价结果上报等等。我们是全院全员发动，作为中心工作抓。还制订了实施方案，分解任务，落实责任。组织人员外出考察，去上海吴泾医院等进行参观。还请国内的信息专家进行辅导，进行电子病历系统的自评，进行五级电子系统的实施工作，每个礼拜有周报。系统上线以后，汇总标准，定期梳理条款，对系统的角色和检查功能做进一步的审查。
临床知识库的系统构建和应用，我们有44419条的疾病规则，医生在开医嘱、申请单、查阅报告时，系统会自动根据病人的既往病史、性别、年龄等给出主动提示，医生还可以访问疾病和诊疗指南，临床技术操作规范等。还有一个是临床知识库系统的整体架构，里面有知识接收、解释推理引擎、知识规则库、知识本体。第二块主要是CDR，数据中心，数据中心有三个部门，一个是辅助管理上的检查，还有一个就是病历浏览器。CDR本身的结构就是把临床及时的数据来源录入电子病历，生成以后进入数据仓库里，经过数据的清洗再处理，然后分类，最后出来数据的应用。
电子病历分级评价的体会，一个是电子病历系统各功能发展要全面，不能有明显的短板，二是已有的功能要充分用起来，第三有一个核心供应商，协调难度小。
来源：中国数字医疗
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过来人告诉你 电子病历是天使还是魔鬼？
电子病历（EHR）究竟是助力医院的天使，还是拖累医护的魔鬼？在医疗专家霍华德·瓦尔德纳（Howard Waldner）看来，个中关键，在于执行。他说：“计划和执行决定了整个电子病历系统的上限。”
瓦尔德纳曾于2004至2013年长期担任加拿大岛屿医疗（Island Health）的主席和首席执行官。
3月1日，和睦家医疗与加拿大不列颠哥伦比亚大学（UBC）在北京和睦家医院联合举行国际医院管理研讨会。在UBC拥有教职的瓦尔德纳出席会谈，发表有关医疗领导力的讲话，同时接受了健康界的采访。
加拿大岛屿医疗前主席兼首席执行官霍华德·瓦尔德纳（资料图片）
中国或许可以借鉴瓦尔德纳的建议。2月22日，国家卫计委发布《电子病历应用管理规范（试行）》，为电子病历提供国家级指导，引发较多关注。如果真如瓦尔德纳所说，电子病历的成败关键在于“执行”，那么“国家级”文件的出台，就是电子病历的全新征程刚开始。
来自加拿大的“教训”
在电子病历上，瓦尔德纳执掌多年的岛屿医疗走过一些弯路：旗下医生集体投诉、弃用电子病历，回归纸笔记录。因此，瓦尔德纳对“执行”的重要性深有体会。
2013年，岛屿医疗与IT医疗服务商Cerner签订了为期10年、价值5000万美元的合同，委托Cerner建立电子病历系统，并于2016年3月上线。然而好景不长。此后不久，就有肿瘤科医生投诉说，电子病历随机遗失、篡改开药处方和检验结果的情况时有发生，医生随后联名要求暂停使用电子病历。最终，岛屿医疗官方承认“电子病历系统改变了医护人员的工作方式”，同意肿瘤科暂别电子病历，回归纸笔。
对此，瓦尔德纳告诉健康界：“Cerner的电子病历系统无疑是标准的。但是无论什么系统，计划和执行决定了整个电子病历系统的上限。”
在电子病历系统的执行方面，岛屿医疗下了功夫，也吃了苦头。他们寻求过IBM公司的支持，也尝试过寻求美国软件的帮助，既要满足临床医护的需求，也要留意整个系统的推进速度。为了做好电子病历，加拿大政府参与进来，甚至引入了第三方独立评估，然而问题始终存在。
瓦尔德纳表示，岛屿医疗多位现任高管都是自己亲手招募的，在加拿大全国医疗领域，是首屈一指的领导人物。然而即便如此，电子病历的实际推行工作还是遇到了极大的困难。
电子病历早有争议
事实上，电子病历在临床上的功过是非早有争议。
2014年，美国电子病历分会调查发现：72%的医生认为电子病历很难减轻其工作负担；54%的医生认为电子病历增加了工作成本；42%的医生认为电子病历很难提高工作效率。
学术杂志《家庭医学》曾刊文称，繁重的电子数据输入管理要求“正在使我们的医学职业失去人性”，矛头直指电子病例。
2017年1月，湖北省人大代表叶红曾呼吁，各医院电子病历要做到互联互通，实现患者诊断信息共享，避免重复检查，降低医疗费用，助力分级诊疗。
大咖谈电子病例的正确“打开方式”
电子病历究竟是帮手，还是累赘？瓦尔德纳对健康界明确表示：“我们志在提供高质量的医疗服务，我认为，设计合理的电子病历系统能起到不可思议的推动作用。重要的是，要把正确的信息交到合适的医护人员手中，并且全程跟随患者的整个求医之旅。”
“对我来说，理想的模型应是一支多学科团队长期跟进患者，为其提供长期持续的医疗服务（longitudinal patient care），病人的这份病历可以提供给任何医护人员。而且病人自己也要有一份病历，需要的时候，他们可以拿在手里。”
将目光转向中国。国家卫计委日前出台文件，对电子病例进行规范。可以预见的是，电子病历想要在中国有效推行，想必还面临很多挑战。
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