电子病历应用效果评价包括解读最新的《电子病历应用等级评价管理办法及评价标准》|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

解读最新的《电子病历应用等级评价管理办法及评价标准》

2017年10月党的《十九大》报告内容，明确指出我国医疗健康行业政府职能由卫生计生委员到卫生健康委员会的转变，医疗健康行业远期规划《健康中国2030》得到具体落地。

2018年4月25日国务院办公厅权威发布《“互联网+医疗健康”发展意见》后，一系列围绕该文件的医疗健康行业的政策制度不断贯彻执行。2018年12月7日最新的《电子病历系统应用水平分级评价管理方法及评价标准》正式发布。下面我们一起学习一下。

具体通知要求如下：

电子病历系统应用水平分级制度要求各级卫建委积极推进，具体目标是：2019年所有三级医院分级评价达到3级以上，2020年所有三级医院分级评价达到4级以上，二级医院分级评价达到3级以上。从政策中，我们可以看出：

一、不断加强电子病历信息化建设

这意味着一方面医院和电子病历系统供应商需要进一步完善自身电子病历信息化系统，从而充分发挥临床诊疗决策支持功能，实现诊疗服务环节全覆盖，到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，由院内任一部门任一终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。建立紧密型医联体的，应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。

另一方面，该政策的执行也是为了将来医院信息系统能够顺利的接入国家人口健康信息平台做铺垫，根据《健康中国2030》政策中指出后半段要实现医疗健康大数据应用就必须设计好“基层医疗健康系统”才能生成“医疗健康数据”而后并入国家医疗健康大数据平台。

二、提高对电子病历信息化建设工作重要性的认识

该政策包含两方面内容附件。分别是附件一是《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》（以下简称电子病历评价管理办法）、附件二《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》（以下简称电子病历评价标准）。

附件一《电子病历评价管理办法》的内容，共15条，我们重点摘录一些内容分享。

1.总基调：是围绕“以电子病历为核心的信息化建设”这个总基调制定该办法。

2.适用范围：各级卫生健康行政部门及所有机构及相关医疗机构。

3.工作原则：“政府引导、免费实施、客观公正、安全规范”

评价：重点是免费，否则影响评价公平公正，JCI 实施要收费呀

4.评价平台：分级评价工作通过“电子病历系统分级评价平台”进行。

4.1 医院自行登陆评价平台填数据，平台出局自评报告（含自评等级和得分）

4.2自评等级0-4级有省卫健委审核后生效，自评等级为5级及以上的省卫健委初审国家卫健委复核后生效。

4.3 评价工作期为一年，评价结果反应其参评周期内的EMR应用水平。间隔超2年未参加评价的需先通过原级别评价后申请更高级别评价。

评价：这意味着每年都要评价。

5.已过2011年《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》要求5级以上的，可在已经获评基础上申请更高级别。

6.加强信息安全管理，防止数据信息泄漏。

附件二《电子病历评价标准》部分内容分享。

1.评价目的：

1.1 国家层面：建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

1.2 医疗机构层面：明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

1.3电子病历系统开发商层面：引导电子病历系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

2.评价对象：各级各类医疗机构

3.评价分级：9个等级，分局部和整体要求，如下：

评价：比上一个版本多了8级，关注自身医疗健康数据指标的同时还需要关注行业的数据对比校对。

4.评价方法

定量评分、整体分级的方法。

5.评价标准

三、建立健全电子病历信息化建设工作机制

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，强化电子病历在医疗机构信息化建设过程中的核心地位，建立健全长效工作机制，持续深入推进有关工作。医疗机构主要负责同志是电子病历信息化建设的第一责任人；医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。

总的来说，医院通过加强对电子病历的管理和建设，探索建立健全智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法，发挥互联网、大数据、云存储、云计算、区块链、机器人等有关技术在医疗管理工作中的优势，逐步使患者在就诊过程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的个体化诊疗。

国家卫健委推进电子病历评价建设五大亮点汇总

为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和国家卫生健康委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号），持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设（以下简称电子病历信息化建设），2018年12月3日，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号），支持病人在院外浏览本人的门诊病历记录，医生、护士可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议。

《电子病历系统应用水平分级评价管理办法》（试行），姬华奎汇总五大亮点：

一、支持病人在院外浏览本人的治疗计划与安排

“治疗信息处理”工作角色中，一般治疗记录业务项目，系统功能评价内容：可接收医疗机构外部的治疗申请，并能够将治疗记录传送回申请者，支持病人在院外浏览本人的治疗计划与安排；数据质量评价内容：区域协同治疗记录有关数据中病人、治疗项目可对照。

二、支持门诊医师能够浏览医疗机构内外病历记录的内容

病房病历记录项目，主要评价内容：（1）能够浏览医疗机构内外病历记录的内容（2）能够接受病案质控意见并修改后反馈（3）支持医师在院外浏览病历记录（4）可根据病人情况智能推荐模板。

推动区域内医疗协作协

三、支持病人在院外浏览本人的门诊病历记录

门诊病历记录项目，，主要评价内容：支持病人在院外浏览本人的门诊病历记录，具备授权控制，并有完整的浏览记录

四、书写处方时可跟踪既往处方执行情况，接受点评

处方书写业务项目，主要评价内容：

（1）具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示（2）对高危药品使用给予警示（3）支持医师处方开写权限控制（4）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门。

数据质量评价内容：

处方记录中必填项、常用项的完整性，处方记录与医疗流程中下游药品配置记录、合理用药检查记录相关项目具备完善的数据对照

1.处方数据整合性、及时性 2.处方记录与处方点评记录中重要项目数据能够对照。 3.处方开立与药品审核、配置、发药时间符合逻辑关系

（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况（2）处方数据能够自动作为门诊病历内容（3）能够接收到开方医师自己处方的点评结果（4）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能。

五、门诊病历自动记录、病历记录所有修改的痕迹自动保存

门诊病历业务主要评价内容：（1）能提供插入检查检验结果功能（2）可对门诊病历内容检索（3）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理（4）历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整合（5）对于已提交的病历能自动记录、病历记录所有修改的痕迹。

六、医疗协作，可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议

病房检查报告业务项目，主要评价内容：1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得对于检查危急值，能够主动通知（如系统弹窗）；医师、护士：（1）对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈功能（2）能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等，（1）可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议，数据质量评价内容：区域协同有关检查报告数据可对照。