电子病历应用级别评审标准达到电子病历5级，医院需要做到这4点|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

达到电子病历5级，医院需要做到这4点

相较于4级，电子病历5级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

近日，国家卫生健康委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价通过五级及以上新增医疗机构拟定名单，获评医院的喜报一时间占据了医疗资讯的前几页。

医院反应如此积极，既与获评电子病历高级别评价结果有关，也与其获评的过程艰辛程度有关。那么，达到电子病历系统功能应用水平5级究竟需要医院做到哪些？

统一数据管理是5级“重头戏”

《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》 （以下简称《标准》）中明确，4级要求医院实现全院信息共享，初级医疗决策支持；而5级则要求医院实现统一数据管理，中级医疗决策支持 。从具体评价细则来看，5级相比4级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

1.对数据治理提出更高要求

在数据治理方面，满足4级的医院已经开展了临床知识库的建设，且能够实现各系统（HIS、LIS等）之间的数据交换。而5级要求医院各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

建设全院统一的知识库可以起到全面提升医院服务质量的作用。在为患者提供医疗服务时，不同系统的数据也可以经过标准化处理，为临床决策支持提供数据支撑，不同科室的医生不必再因专业不同出现诊疗信息偏差。各科室能够从统一的知识库调取信息，反映了全院信息系统之间不仅实现了数据交换，更是实现了信息共享。

《标准》提出的39个评价项目中，4级的基本项有16个，5级的基本项有20个。在相差的4个基本项中包括增加的6个基本项和减少的2个基本项。其中多个细则涉及到数据治理，要求医院要建设全院统一的数据管理体系。例如在基本项“病房护士-医嘱执行”中要求“全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容”；在“检验处理-报告生成”中要求“检验报告纳入全院统一数据管理体系”；在“治疗信息处理-一般治疗记录”中要求“治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系”。

数据库建设方面，5级要求医院形成临床数据仓库，有统一索引与规范数据格式，并形成住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检查报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录等内容的结构化数据，较4级对数据应用功能更多、数据质量要求更高、数据颗粒度更小。

2.对医疗决策支持提出更高要求

对于医疗决策支持上，5级要求实现中级医疗决策支持，重点聚焦在电子病历应用智能化方面。其中，多个功能模块需要应用CDSS来解决。例如在“病房检验报告”和“门诊检验报告”方面，5级要求医师和护士查阅报告时，系统能够根据检查检验结果和诊断、性别、生理周期，以及危机检验结果等自动给出正常结果的判断与提示；可根据历史检验结果绘制趋势图。

检验结果预警示例

CDSS是如何实现这些功能的？以惠每CDSS为例，其可以无缝嵌入医院现有的信息系统，自动抓取患者信息，并通过AI技术形成结构化数据。同时，基于权威医学知识库和诊疗路径，CDSS可对数据进行分析，实时将患者诊疗过程中的缺失、异常信息等反馈给临床医生，实现事中诊疗行为提醒。必要时，系统还可对诊疗行为进行卡控，要求医务人员必须处理某个信息后，才能继续下一环节。

如果有高危情况，基于CDSS的疾病风险预警系统还可通过整合患者在院诊疗数据，动态预警患者住院全周期疾病风险，在院内VTE防治、房颤患者卒中风险管理、血脂异常患者心血管病风险预警、脓毒症风险管理等方面发挥作用。

3.对病历质控提出更高要求

5级在病历质量控制中也提出了更高要求，例如要求系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控；能够记录病历内容缺陷，并对规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录；出院时有对病案首页内容进行质量核查功能等。

要满足上述病历质控的要求，必须将大数据信息处理技术与电子病历实现深度结合。以惠每病历质控系统为例，可通过NLP等AI技术将患者信息处理为结构化数据，智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，对医院住院环节的运行病历、终末病历的填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，同时也满足书写合规性、一致性等内涵质控的要求，提升终末质量。

4.对单病种质控提出要求

在医疗质量控制项目中，5级及以上重点聚焦在精细化管理，单病种质量管理成为重要考核内容。5级要求医院能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，包括ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、围手术期预防深静脉栓塞等。其中，70%要由系统自动生成。

单病种质控/上报系统示例

国家单病种监测共计58个病种，上报需填报项目达7000多项，由人工填报需要耗费大量的时间和精力。在CDSS基础上建设的单病种质控/上报系统可根据《单病种质量监测信息项（2020年版）》等文件要求，自动填写符合要求的信息，并实时提醒填写错误和缺失项。质控人员审核后，可实现一键批量上报，大幅缩减人工上报时间。目前，多个医院应用单病种质控/上报系统后效果明显。

电子病历5级或成三级医院统一目标

根据《标准》，电子病历0-4级通过自评方式，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。而电子病历5级及以上，需要由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

根据国家卫生健康委发布的《2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》，全国78.55%的三级公立医院达到4级及以上水平，但仅有9.75%达到5级及以上，这意味着还有68.8%的三级公立医院正处于“升级”阶段。

对于电子病历系统应用水平高级别评价，各省出台的政策文件中也提出了相关要求，电子病历5级或成为接下来全国公立医院在信息化建设方面的目标之一。

近期印发的《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》中，将电子病历评级4级设为前置要求中的“一票否决项”，将“通过电子病历5级以上测评”作为优秀项。《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》将“通过电子病历应用水平分级评价5级或更高级别测评”设置为减分项，不满足要求将扣减1分。《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》中，设立了十四五期末“综合性医院（含中医）三级公立医院电子病历应用五级及互联互通标准化成熟度四甲通过率达到100%”的目标。《黑龙江省三级医院评审标准实施细则（2021年试行版）》将电子病历5级作为三级甲等医院的优秀项。河南省2023年全省医政医管工作会议上提出，2023年要力争85%省辖市综合实力较强的三级医院通过5级省级初评，90%县域医疗中心达到4级以上水平。国家重症医学中心、国家内分泌代谢病医学中心和国家癌症医学中心的设置标准中，也要求达到电子病历应用等级5级水平。

智慧医院的核心和基础：电子病历系统分级评价标准

随着医改的不断深入，国家相继出台了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于印发公立医院高质量发展促进行动（２０２１－２０２５年）的通知》等政策，提出了智慧医疗、智慧服务和智慧管理三位一体的智慧医院建设框架，完成了政策层面的顶层设计。电子病历作为智慧医院的核心和基础，处于医院信息化建设的优先领域。依托《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，电子病历系统分级年度评价作为唯一的信息化指标纳入三级公立医院绩效考核指标核心。各级医疗机构对信息化重视程序有了质的提升。笔者根据自己的工作经历整理了心得体会，供大家借鉴。

一、正确认识电子病历

当前，医疗过程对信息化高度依赖。传统依靠纸张和手工获取、处理医疗信息的方式，与以各类数字化诊疗技术为代表的现代诊疗手段，以循证医学为代表的现代医学模式，以信息数据共享为代表的信息技术快速发展形势不相适应。电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录，也就是患者在医疗全过程中的信息处理与记录。这些信息的处理与记录涉及医疗机构整个医疗过程。

二、电子病历对医疗的影响

电子病历系统处理了患者在医疗过程中的各类信息，包括就诊期间的各项数据和各种检查治疗结果记录，这些信息对于医院提高医疗安全、质量与效率都有着很大影响，并大大改善了医患关系。

由于医疗诊治工作的复杂性，医疗安全问题是医院需要特别重视的问题。当电子病历系统在医生、护士的诊疗过程得到充分应用时，医护人员的各个操作都通过计算机进行处理。例如，医嘱的下达、药物调配、手术核对、给药时的患者识别、检验标本的采集与传送、检查结果的及时告知等，整个过程信息都能够被计算机系统捕捉并记录下来。当系统中各类数据能够得到充分共享后，计算机就能够利用这些及时获取的信息与事先总结的规范、操作流程、关联知识进行比对判断，一旦发现错误就能够立即给出警示。通过及时的警示与提醒，辅以方便的信息查询工具，就可以防止大部分医疗差错的发生。

由此，可以看到电子病历的应用对于医院医疗安全有着非常重要的影响。

三、电子病历系统建设规划

在规划电子病历系统建设时，应综合考虑多种因素，如医疗记录的完整性、医疗工作的效率、医疗过程各个环节信息的衔接、建设资金的投入、医务人员掌握系统的能力、各类医疗规范调整对医疗的影响、信息标准化深入应用的投入、流程变动对医疗安全与服务质量的影响，等等。

在规划医疗流程各个环节所使用信息系统的功能时，可以参考电子病历应用水平的分级标准中列出的要求功能，选择与医院管理能力、投入资金等相匹配的系统功能。分级标准中对于临床医生、病房护士、检查科室、检验科室、手术与治疗科室、药品管理、血液管理等主要的医疗构成给出了比较细致的操作和管理要求。因此，在进行电子病历建设规划时可以将这些要求纳入其中。

我在近几年对医院进行电子病历应用水平分级评价中，发现一些医院总希望能够得到较高的评价等级，但是却往往因为个别关键基本功能没有实现，或者一些系统的应用范围没有满足标准所要求的比例，而无法达到预定的目标。经过分析发现，这些医院在进行电子病历系统建设规划阶段就没有设定明确的建设目标，有些医院甚至没有整体规划，只是根据某些科室的要求进行信息化的建设。例如，有些医院对于检查相关信息系统的建设就只针对某几个比较积极的科室建设，而对于那些不太注重应用计算机进行信息处理的检查科室则未给予关注，因而按照患者总检查人次来考察，应用计算机进行检查申请、检查报告处理的人次数就达不到应用水平分级标准所要求的比例。

按照电子病历应用水平分级标准的要求，仅仅建设一个有完整功能的电子病历系统并不能达到高水平的等级。医疗过程中充分应用好相关信息系统，获得完整的应用记录数据才是关键的一步。为了能够做好这一点，在规划电子病历系统建设时，就应该将应用实施的计划、应用质量的考核、系统数据质量评价等一并考虑在内，使电子病历系统的建设更加高效，能从根本上改善医疗安全，提高质量与效率，达到建设电子病历系统的预定目标。

四、电子病历应用评价的工作方法

1.熟知标准内容、掌握实际情况

电子病历应用水平的评价标准是公开明确的。医院在准备评估之前，都应该对标准进行认真分析与研读，准确掌握标准内容以及考核的方法。同时，医院也应该对自己内部信息系统的建设与应用情况有深入的掌握。

医院的管理者需要对标准的整体要求有所了解与把握，这对于设定目标、投入资源至关重要。医院的信息部门、医务管理部门应该熟知考察要求，确保能够判断自己医院相应信息系统的功能与应用情况能否达到标准。许多医院的信息系统是采购的商品软件，因此，就将熟悉标准的任务交给了软件供应商。这种做法往往只能够解决软件功能选择问题，但系统的应用推动、各个科室流程的调整、各类智能化处理知识库的数据准备仍然需要医院的管理部门、专科进行处理。

2.数据的准备

电子病历应用水平分级标准的评估是依靠医院运行的数据进行的。根据标准，医院需要统计近3个月电子病历系统运行的相关数据。这些数据包括门诊患者人次、出院人次、处方数、手术人次等基础数据，也包括各个环节中达到相应级别的系统所应用到的人次。

3.评价工作中的应对

由于电子病历应用水平的分级标准有非常细致的考察要求，由于篇幅的原因，未来做一个详细介绍。

五、常见实证出现的问题

下面就我在评审当中发现的问题给大家做一个总结，希望能对大家明年的佐证材料组织有所帮助。

在评审中主要发现有以下几个问题：

1.截图方面

（1）截图不规范，出现手机拍照截图；

（2）截图中出现数据库工具，明显是HIS工程师进行的截图；

（3）截图中带有微信聊天工具的；

（4）疑似P图的截图；

（5）使用远程桌面进行截图的；

（6）患者信息没有进行处理，暴露患者隐私的；

（7）使用管理员账号进行截图的；

（8）隐藏操作人员岗位信息的；

（9）佐证图片未进行标注和说明的；

（10）佐证材料未加盖医院公章的；

（11）理解错误，在申报四级的佐证材料中含有五级选项的。

2.数据质量方面

（1）全部数据质量系数全部为1，疑似数据质量造假；

（2）数据计算错误，分子与分母不等，结果写成1；

（3）语句混乱，语句错误的；

（4）理解错误，导致公式出现错误。

3.总结

总体而言，参加四级评审的医院准备的评审材料，要明显好于参加三级评审医院准备的评审材料，但是也有一些医院“阴沟”里翻船。例如有些评审的医院基础项和选择项的实证材料非常完整和严谨，但是数据质量明显是让厂家工程师完成的。很多工程师对数据质量里面的条款不是特别理解，赶鸭子上架强行填报，出现很多低级错误。

例如全部系数都为1、公式分子和分母颠倒、公式计算错误、不按照要求格式进行填报、丢项等，导致无法通过非常可惜。还有一些医院对评审要点理解不清晰，提供的佐证截图不能证明或者提供的是完全不正确的截图。再有就是很多医院进行实证截图时流程不连贯，甚至出现跳跃性的截图，还有很多医院把佐证材料交给HIS厂商，材料模板化严重，在我评审的单位中屡见不鲜，这给评审带来很大压力。对于信息科岗位的评审专家还能勉强继续往下看，如果是医疗和质控岗位的专家评审这些资料就会很吃力。

当前，电子病历评级还是有很多医院在向三级和四级努力，这部分还是省内评审的主导。但是理解能力和技术水平还是大多数医院的瓶颈。希望以后大家在评审前提前和通过评级的医院进行交流，并按照角色以临床为中心进行实证材料的准备，而不是找厂家工程师或是信息科人员进行截图，这也是通过电子病历评审的关键。

来源：CHIMA