医疗纠纷系列：患者不可忽略电子病历的重要性。
一、概念
电子病历与纸质病历对应，是医院使用电子信息系统记载病历内容的一种形式。
二、相关规定
《电子病历应用管理规范》是规范医疗机构电子病历的规范性文件。
三、是否存在
有的医疗机构不存在相应的技术条件，可能不存在电子病历。
四、调取
对纸质病历有异议，怀疑有修改，可申请法院调取电子病历，尤其是电子病历的修改记录等。
五、鉴定
如对电子病历的记载、修改等有异议，可申请对电子病历进行司法鉴定，鉴定其是否被篡改。
一文读懂电子病历7级“过关”要点
以电子病历为核心的医院信息化建设一直是新医改的重要内容之一。电子病历评级，可以极大地促进医疗大数据质量的完善，避免数据沉睡，防止医疗差错，提高医疗的质量安全。
高级别电子病历已成为各家医院信息化建设的重要目标之一。对于目前已经达到6级的医院，想要再进一步，则必须满足电子病历7级所要求的数据共享等功能，打破“信息关”和“质量关”，将医院的信息化建设水平提升到新的高度。
一、电子病历达到7级的首要条件：信息共享，院内外诊疗联动
《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》明确，电子病历7级的局部要求提出“全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动”。整体要求中则提到，“能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。”
对比电子病历6级要求的实现全流程闭环管理和高级医疗决策支持，7级则首先将重点放在了区域医疗信息共享，实现院内外诊疗联动。
对比6级与7级的评价业务项目可以看出，在必须完成的基本项上，电子病历7级在数量上增加1项达到22项，但有12个项目与6级不同，包括病房病历记录、门诊检验报告、门诊检查报告、门诊病历记录、申请与预约、检查报告、血液准备、电子病历文档应用、病历数据存储、系统灾难恢复体系、临床数据整合、医疗质量控制。
聚焦到具体评价内容，实现院内外信息共享相关内容多来自不同的业务项目中：
对于门诊和住院医师，要求系统在下达医嘱时可查询到病人本机构内的全部医疗记录和外部医疗机构的相关医疗记录，并自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示；在申请和查看检查、检验时，能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检查检验结果、报告和图像等；能够浏览医疗机构内外病历记录的内容；对于病房护士，在医嘱执行和护理病历书写过程中可随时查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录和知识库数据等；对于病历管理，要求支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员对本院病历质控提供全面病历信息；对于电子病历基础能力，要求可记录和存储就诊病人医疗机构内外的医疗信息，可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换；在知识库的建设方面，7级则要求系统可利用外部知识数据，实现知识库的持续完善。二、电子病历7级整体要求
2018年，当新版的“电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准”将电子病历分级的最高等级提升为8级时，国内三级医院平均应用水平为2.11级，二级医院平均应用水平仅为0.83级。
很长一段时间内，满级的电子病历评级对于国内众多医院管理者、信息科、临床医生而言都是一个可望不可及的存在。新标准制定后的四年内，仅在第一年新增了两个7级医院。
7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。
1、局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。
2、整体要求：
（1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。
（2）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。
（3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。
三、通过7级的医院是如何做到的
根据国家卫生健康委医院管理研究所公布信息，目前全国达到电子病历6级的医院约40家。对于他们，想要达到电子病历7级的要求，可以借鉴现有7级医院的经验。
上海交通大学医学院附属瑞金医院在30多年的信息化建设历程中，始终坚持自主开发为主的模式，不断创新建设理念，围绕数据的采集、治理、共享、应用等，将电子病历应用水平划分为“数据采集、信息共享和决策支持”三个层次，并逐步将医院沉淀的数据转化为数据资产，推动医院从数字化医疗走向智慧、认知医疗。
基于AI-CDSS，瑞金医院在多个场景实现了智能应用。例如在疾病风险预警领域，实现静脉血栓栓塞症（VTE）智能防治、房颤患者卒中风险管理等；在医学影像领域，上线肺结节、冠脉辅助诊断工具；实现诊疗质控数据的多维度可视化，以及各项运营指标的展示和分析。
四、小结
截至2023年8月，全国总计312家医院获评高级别电子病历评级，其中1家医院获评8级，3家医院获评7级、40家医院获评6级、268家医院获评5级。
借助统计数据不难发现，国内医院对于电子病历5、6级评级热情持续高涨，愿意耗费时间精力投入电子病历升级中，但少有医院选择越过这一门槛，为7、8级评级进行投入。
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