达到电子病历5级，医院需要做到这4点
相较于4级，电子病历5级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。
近日，国家卫生健康委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价通过五级及以上新增医疗机构拟定名单，获评医院的喜报一时间占据了医疗资讯的前几页。
医院反应如此积极，既与获评电子病历高级别评价结果有关，也与其获评的过程艰辛程度有关。那么，达到电子病历系统功能应用水平5级究竟需要医院做到哪些？
统一数据管理是5级“重头戏”
《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》 （以下简称《标准》）中明确，4级要求医院实现全院信息共享，初级医疗决策支持；而5级则要求医院实现统一数据管理，中级医疗决策支持 。从具体评价细则来看，5级相比4级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。
1.对数据治理提出更高要求
在数据治理方面，满足4级的医院已经开展了临床知识库的建设，且能够实现各系统（HIS、LIS等）之间的数据交换。而5级要求医院各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。
建设全院统一的知识库可以起到全面提升医院服务质量的作用。在为患者提供医疗服务时，不同系统的数据也可以经过标准化处理，为临床决策支持提供数据支撑，不同科室的医生不必再因专业不同出现诊疗信息偏差。各科室能够从统一的知识库调取信息，反映了全院信息系统之间不仅实现了数据交换，更是实现了信息共享。
《标准》提出的39个评价项目中，4级的基本项有16个，5级的基本项有20个。在相差的4个基本项中包括增加的6个基本项和减少的2个基本项。其中多个细则涉及到数据治理，要求医院要建设全院统一的数据管理体系。例如在基本项“病房护士-医嘱执行”中要求“全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容”；在“检验处理-报告生成”中要求“检验报告纳入全院统一数据管理体系”；在“治疗信息处理-一般治疗记录”中要求“治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系”。
数据库建设方面，5级要求医院形成临床数据仓库，有统一索引与规范数据格式，并形成住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检查报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录等内容的结构化数据，较4级对数据应用功能更多、数据质量要求更高、数据颗粒度更小。
2.对医疗决策支持提出更高要求
对于医疗决策支持上，5级要求实现中级医疗决策支持，重点聚焦在电子病历应用智能化方面。其中，多个功能模块需要应用CDSS来解决。例如在“病房检验报告”和“门诊检验报告”方面，5级要求医师和护士查阅报告时，系统能够根据检查检验结果和诊断、性别、生理周期，以及危机检验结果等自动给出正常结果的判断与提示；可根据历史检验结果绘制趋势图。
检验结果预警示例
CDSS是如何实现这些功能的？以惠每CDSS为例，其可以无缝嵌入医院现有的信息系统，自动抓取患者信息，并通过AI技术形成结构化数据。同时，基于权威医学知识库和诊疗路径，CDSS可对数据进行分析，实时将患者诊疗过程中的缺失、异常信息等反馈给临床医生，实现事中诊疗行为提醒。必要时，系统还可对诊疗行为进行卡控，要求医务人员必须处理某个信息后，才能继续下一环节。
如果有高危情况，基于CDSS的疾病风险预警系统还可通过整合患者在院诊疗数据，动态预警患者住院全周期疾病风险，在院内VTE防治、房颤患者卒中风险管理、血脂异常患者心血管病风险预警、脓毒症风险管理等方面发挥作用。
3.对病历质控提出更高要求
5级在病历质量控制中也提出了更高要求，例如要求系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控；能够记录病历内容缺陷，并对规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录；出院时有对病案首页内容进行质量核查功能等。
要满足上述病历质控的要求，必须将大数据信息处理技术与电子病历实现深度结合。以惠每病历质控系统为例，可通过NLP等AI技术将患者信息处理为结构化数据，智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，对医院住院环节的运行病历、终末病历的填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，同时也满足书写合规性、一致性等内涵质控的要求，提升终末质量。
4.对单病种质控提出要求
在医疗质量控制项目中，5级及以上重点聚焦在精细化管理，单病种质量管理成为重要考核内容。5级要求医院能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，包括ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、围手术期预防深静脉栓塞等。其中，70%要由系统自动生成。
单病种质控/上报系统示例
国家单病种监测共计58个病种，上报需填报项目达7000多项，由人工填报需要耗费大量的时间和精力。在CDSS基础上建设的单病种质控/上报系统可根据《单病种质量监测信息项（2020年版）》等文件要求，自动填写符合要求的信息，并实时提醒填写错误和缺失项。质控人员审核后，可实现一键批量上报，大幅缩减人工上报时间。目前，多个医院应用单病种质控/上报系统后效果明显。
02
电子病历5级或成三级医院统一目标
根据《标准》，电子病历0-4级通过自评方式，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。而电子病历5级及以上，需要由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。
根据国家卫生健康委发布的《2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》，全国78.55%的三级公立医院达到4级及以上水平，但仅有9.75%达到5级及以上，这意味着还有68.8%的三级公立医院正处于“升级”阶段。
对于电子病历系统应用水平高级别评价，各省出台的政策文件中也提出了相关要求，电子病历5级或成为接下来全国公立医院在信息化建设方面的目标之一。
近期印发的《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》中，将电子病历评级4级设为前置要求中的“一票否决项”，将“通过电子病历5级以上测评”作为优秀项。《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》将“通过电子病历应用水平分级评价5级或更高级别测评”设置为减分项，不满足要求将扣减1分。《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》中，设立了十四五期末“综合性医院（含中医）三级公立医院电子病历应用五级及互联互通标准化成熟度四甲通过率达到100%”的目标。《黑龙江省三级医院评审标准实施细则（2021年试行版）》将电子病历5级作为三级甲等医院的优秀项。河南省2023年全省医政医管工作会议上提出，2023年要力争85%省辖市综合实力较强的三级医院通过5级省级初评，90%县域医疗中心达到4级以上水平。国家重症医学中心、国家内分泌代谢病医学中心和国家癌症医学中心的设置标准中，也要求达到电子病历应用等级5级水平。河南添6家电子病历应用高级别医院
来源：【大河健康报】
日前，国家卫生健康委医院管理研究所发布《关于公示2023年度电子病历系统功能应用水平分级评价新增高级别医疗机构结果的通知》（名单附后）。
在公示中，有98家医疗机构通过2023年电子病历五级及以上，其中获评七级的有1家，另有多家社会办医机构获评五级 。
新增名单中，仅北京大学第三医院1家为七级医院；新增北京协和医院、北京友谊医院、中日友好医院等15家六级医院；其余82家医院为新增五级医院。
河南方面，2023年度参加评价通过五级及以上的医疗机构如下：
河南 河南省肿瘤医院 六级
河南 河南省胸科医院 五级
河南 汝阳县人民医院 五级
河南 许昌市中心医院 五级
河南 襄城县人民医院 五级
河南 太康县人民医院 五级
作为本次评审唯一获得“七级”的医院，北京大学第三医院或成为国内目前为数不多的电子病历系统功能应用水平评价达七级（含）以上的医院之一。
电子病历评审是国家卫生健康委推进智慧医院建设的三大评审之一，评级结果可以作为判定医院信息化建设水平的重要指标。
我国电子病历系统功能应用水平分级评价工作起步于2011年，这年10月，原卫生部办公厅发布《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，2011—2017年期间的电子病历系统应用水平分级评价工作以此为据开展。
整个标准是0—7级，一共是8个等级。五级以上为高级别 。
2018年12月，国家卫健委发布《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》，按照国家统一标准对医院的整体电子病历应用水平进行科学评价，并引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设。
同时，评价级别从原来8个级别调整为9个，电子病历系统应用水平分级评价工作也由此有了新标准。
该《管理办法》按照9个等级（0—8级）进行评价，以下为每个级别所代表的具体标准。
0级：未形成电子病历系统1级：部门内数据初步采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换4级：全院信息共享，初级医疗决策支持5级：统一数据管理，中级医疗决策支持6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升
目前相关部门已经公示超300家高级别电子病历评级医院，而此前北京阜外医院曾被评为首家电子病历八级医院，也一度引起行业广泛关注。
2023年7月底，国家卫健委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价新增高级别医疗机构结果，其中中国医学科学院阜外医院立于名单第一项，成为国内首家也是唯一一家获得8级评级的医院 。
2019年～2023年，从获评通过的医院等级来看，三级甲等医院有319家，三级乙等39家，二级医院5家，由此可见，三级医院尤其是三级甲等医院仍然是电子病历高级别的“主力军”。
除了一批高水平公立医院外，其实也有数家大型社会办医疗机构，在电子病历应用方面也通过评审成为高级别水平。
如此前公开报道中提到的厦门弘爱医院、杭州（树兰）医院、漳州正兴医院、徐州仁慈医院、皖北煤电集团总医院、泰康同济（武汉）医院，在相关评审中，均为五级。
而此次获得公示的通过五级及以上新增医疗机构拟定名单中，也不乏社会办医（含国企办医）的身影。
以下有关医院介绍信息来源医院官网：
辽宁省健康产业集团抚矿总医院 五级
辽健集团抚矿总医院始建于1907年，1992年获批“三级甲等医院”，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的三级甲等综合医院。2019年12月21日，抚矿总医院正式进入华润健康集团。
总医院本部占地面积5.8万平方米，总建筑面积10.2万平方米，核定总床位3496张，其中总院1300张。
近年来，总医院门急诊量都在100万人次左右，2021年，抚矿区域完成门急诊量136万人次，出院患者量7.6万人次，完成手术2万台次。
抚矿总医院直管七家基层医院。抚矿脑科医院（三级乙等）、沈煤总医院（二级甲等）、一五七医院（二级甲等）、抚矿老虎台医院（二级甲等）、抚矿西露天医院（二级甲等）、抚矿机修医院（一级）、抚矿胜利医院（一级），基层医院合计开放床位数2196张。
南京江北医院 五级
南京江北医院始建于1934年，前身为中国远东第一大厂永利铔厂卫生院。1959年更名为南京化学工业公司医院。
1997年增设第二院名“南京江北人民医院”。2021年更名为南京江北医院。是一家集医疗、教学、科研、康复为一体的三级乙等综合性医院。
医院当前建筑面积约14.2万平方米，现有床位880张，年门急诊量110万余人次，出院量3.4万余人次，手术量2.1万余台；拥有消化内科、心血管内科、神经内科等13个南京市重点专科，是江北新区首批通过三大中心（胸痛、卒中、创伤）认证的医院。
苏州瑞华骨科医院 五级
苏州瑞华骨科医院是苏州瑞兴医院集团全额投资建设的一所以手外科、创伤骨科、康复医学科为特色的集医疗、教学、科研、预防、康复于一体的三级骨科专科医院。
医院占地100亩，设计建筑面积10万平方米，床位800张。一期建筑面积5.5万平方米，开放床位320张。是扬州大学、南通大学、南京中医药大学教学医院，是苏州大学企业研究生工作站，是江苏省博士后创新基地。
医院设有内科、外科等20多个临床科室，其中手外科是苏州市重点学科，手外科和康复科是苏州市临床重点专科，骨科是吴中区临床重点专科。医院拥有1个苏州市手外科技术应用研究所、1个苏州市显微外科技术研究中心和1个苏州市手外科学重点实验室。
沭阳医院 五级
沭阳医院暨徐州医科大学附属沭阳医院，成立于1936年，现已发展成包括院本部、贤官分院和西院区在内的集团化医疗机构，是苏北地区规模较大的三级乙等综合医院。
医院连续多年跻身艾力彼全国县级医院百强榜前50强，神经内科、消化内科、肿瘤科、肾脏内科、放射科和呼吸内科为全国县级医院专科前30强。
医院占地面积197.35亩，建筑面积15.5万平方米，可开放床位1600张。神经内科为江苏省临床重点专科，神经内科和骨科为宿迁市双重点（即医学重点学科与临床重点专科），拥有胸痛中心、卒中中心、创伤急救中心、孕产妇和新生儿危急重症救治中心五大诊疗中心及生殖医学中心。
本文综合 健康界 国家卫生健康委医院管理研究所
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