电子病历应用解读现在就带你研究，电子病历到底有啥意义？|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

现在就带你研究，电子病历到底有啥意义？

什么是电子病历？

有什么样的意义？

现在就带你研究

电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录，用以取代手写纸张病历。

5月21日上午，我院科研教学中心8楼三个会议室内座无虚席，以杭州市第一人民医院陈斌主任领衔的国家级评审专家团队对我院电子病历应用水平分级评价五级进行线上评审。

郑州大学第一附属医院、河南省电子病历评审专家组组长刘新奎，郑州市卫生健康委医政医管处处长张岚，郑州人民医院院长郝义彬，副院长王大忠、徐慧以及信息化建设和研发部、临床科室代表近百人参与了本次的评审会。

专家组根据不同的角色，分别对病房组、门诊组、数据安全组进行了评审。专家组严格按照电子病历分级评价最新标准，对系统进行了多层次、立体化、全方位的“把脉问诊”，就医疗、护理、检验、检查、治疗、手术、输血、临床决策支持系统（CDSS）、360患者视图（EMPI）等医疗保障、信息利用、机房建设、数据质量的各个环节开展细致全面审核，全面检验医院信息系统的智慧化、精细化管理程度。

评

审

骨三科主治医生李松生首先为病房组专家展示了住院医生角色中医嘱处理功能，演示了权限控制、抗菌药物分级使用，病房检验检查报告的项目及完整性等内容；

紧接着李松生医生与心血管内二科衡紫薇为专家展示了我院各类危急值的闭环管理流程、输血的全流程等；

骨三科主管护师胡燕展示了病房护士的医嘱处理、护理评估以及移动护理端的医嘱执行、生命体征录入等功能；

最后专家查看了我院的手术预约与登记、重症患者记录、康复治疗记录、血液透析治疗记录及各种数据的集成功能，并对360视图中的统一管理功能给于了高度肯定。

门诊组专家按照角色要求分别进行考核，心血管内科二病区张文举与妇科李枫展示了门诊医生的角色，他为专家演示了处方书写，门诊检查、检验的申请及报告等功能、抗菌药物分级应用，危急值处理；

检查项目的演示由超声科的常亚歌、心功能科的陈镇方、病理科的杨迷玲、医学影像科尚英杰、梁志华、内镜中心杨娇楠等各组迎检人员根据专家提出的演示要求逐一进行了展示；

检验项目由检验科的赵庆杰进行了演示，他熟练的操作，流畅的语言得到了专家的认可；

药学部的冀波、方圆、韩晶晶为专家展示了特殊级抗菌药物的会诊记录、临床药学前置审方的设置，药库的设置、处方点评的工具以及三个月记录等内容，最后专家针对门诊医生补充内容进行了审核，展示了关于生理周期的检验报告、患者CTA检查报告等功能应用情况。

数据、安全组专家首先对数据质量进行了抽查，指定了5天的时间范围，对重要指标进行了认真核对，查看了电子签名应用情况，随后陈斌主任又查看了数据中心和网络安全的建设内容，对我院建立的第一、第二双活数据中心，配置的灾难恢复所需的全部网络及数据处理设备，以及系统故障恢复时间、关键网络设备、网络链路、电子病历系统核心设备等逐项查看，她表示电子病历基础部分条款已达到6级水平。

经过专家线上提问、系统演示、互动问答、数据质量审核等方式对标评级要求，我院顺利的完成了本次线上评审任务，等待国家官网公布结果。

电子病历五级建设为医院通过信息化手段进一步优化服务流程、规范医疗行为、提高医疗质量、保障患者安全、提升工作效率、促进精细化管理打下了坚实的基础。

未来，在院党委领导下，我院信息化建设工作还将坚持高标准，严要求，保持高水平发展态势，面对六级的建设目标，在现有功能应用的基础上，有重点地开展数据治理、数据应用、智慧医院建设，真正让患者从信息化发展中受益、让管理者从信息化发展中获益、让使用者从信息化发展中得益！

调查｜电子病历让就医更便利，部分医院看病仍需带“小蓝本”

医保电子凭证普及后，“看病不带卡”已成现实。不过，想要只带一部手机就医仍有困难。在一些医院，患者依然需要携带纸质病历。一旦遗失或忘带，必须花钱再买。买来的“小蓝本”上究竟写了什么？大多只能靠猜。记者调查发现，也有部分医院全面推行电子病历，让患者“看病不带本”，就医更便利。

困扰

手写如同天书多半沦为摆设

“本儿呢？”刚进呼吸内科诊室，医生的话就令小徐面露难色。由于出门匆忙，他不小心将病历本落在家里。考虑到回去取太耽误时间，小徐只好重新买一本。

患者手中攒下大量纸质病历却看不懂内容

“带孩子看病也经常遇到这种情况，结果不知不觉攒下一大摞病历本，很少有真正用完的。”尽管门诊大厅设有自助病历本机，小徐不必再去人工窗口排队，但他还是觉得有些浪费，“现在挂号、缴费都能支持电子化，医保卡也可以用电子凭证，为什么病历还要用纸质的？”

一些医院仍在沿用纸质病历，大厅设有自助病历本机

更让小徐无语的是，花钱买来的“小蓝本”多半沦为摆设。“病历本上手写的字迹向来很潦草，龙飞凤舞像天书一样，根本看不懂写了什么。等到下次去看病的时候，医生也基本不会去翻前面的内容，这不是写了个寂寞吗？”

小徐发现，同样在这家医院，不同医生开出的病历却可能截然不同。“在泌尿外科，医生就没问我要‘本儿’，直接对着电脑上填的电子病历，问诊结束后打印出来给我，各项信息一目了然。”

即使是同一个医生，前后也会有差异。“在口腔科看牙周炎，先后做了两次龈下刮治，第一次是手写病历，第二次是电子病历，莫非用什么全看医生心情？”

事实上，在北京大多数三甲医院，电子病历的全面推行已让患者无需为此烦恼。

以北京协和医院为例，患者不仅可以“看病不带本”，而且能在自助服务区的机器上自行选择打印电子病历。在北京小汤山医院，医生只要输入患者信息，也可以查阅诊断记录、检查结果、处方记录等各项信息。

在北京协和医院自助服务区，患者可以在机器上自行打印电子病历

“纸质病历不便于携带，也不利于保存和整理。相比之下，电子病历更便于传输和共享，能够提高医生的诊治效率和服务质量。 ”北京小汤山医院信息中心主任王宏宇告诉记者，如果是纸质病历，可能至少要花费2到3个小时去找，但电子病历的话，只要输入患者信息，1分钟就可以在电脑上查看到患者以往所有的病历。

“在慢病管理方面，电子病历的优势格外突出。”北京世纪坛医院风湿免疫科医生王玉华谈到，慢病管理有一定的延续性，如果是纸质病历，很可能因为患者找不到或者忘了带，没办法对比参照既往数据，而电子病历可以轻松调出之前的各项结果，有助于制定更为精准的用药或治疗方案。

“电子病历也能从技术上推进诊疗行为的规范化，减少低级错误或漏填信息等情况的发生。” 在北京世纪坛医院信息中心主任田宗梅看来，电子病历为患者提供便利的同时，还可以为医生提供宝贵的科研资料。

试水

提前制定模版结果自动引用

“认识到电子病历的好处，并不意味着切换可以轻松实现。”田宗梅坦言，全面推行电子病历的先决条件在于医院建立起完善的基础信息系统。

对此，北京大学第三医院病案科主任夏志伟也颇有同感。“从纸质病历到电子病历，绝不是改变形式这么简单。电子病历需要与医院各项规定流程相配套。 如果没有做好前期的基础工作，单纯花钱引入系统，会发现很难让系统真正符合临床需要，结果反倒会让电子病历成为负担。”

早在十多年前，北京大学第三医院就开始尝试推行电子病历。“我们从外科和内科各找一个科室试点，反复请临床医生提意见，结合医院需要实现本土化改造，先后制定了上千份电子病历半结构化模版，不断规范院内术语字典与流程。“以急性胆囊炎为例，医生要看患者巩膜黄不黄、腹部有没有压痛及相关体征，白细胞高不高等，这些项目会提前设置好，医生逐项填写，这样既确保诊疗规范，又能提高效率。”

夏志伟表示，电子病历还可以将患者的危急值管理纳入其中，一旦出现危急值，就会立即给主管医生发送检查报告，医生确认后为危急值后，可以直接切换到相应的病程模版，逐一填写检查结果的意义、处理方法、复查时间等，让整个诊疗过程更加安全高效，也便于管理监控。

在北京小汤山医院，电子病历的切换同样并不容易。“我们采用了由主管部门牵头，先试点科室测试，后全部科室统一切换的步骤。各临床科室指派1名医生负责收集和整理使用过程中的问题，并定期组织与临床科室的交流会，对系统进行改造。”据王宏宇介绍，医院在切换前期进行了大量调研，发现可以根据各临床科室的要求或者医生个人的习惯来配置病历模板和知识库，从而辅助录入。“很多时候医生只需要通过鼠标选择响应内容就能完成大部分工作。诊断、医嘱、检查检验结果等信息也可以自动引用到电子病历中，避免反复录入。”

全面推行电子病历以来，北京世纪坛医院也在继续探索如何将系统优化升级。“除了查阅历史病历外，我们还尝试建立患者的个人画像，比如有什么家族史、做过什么手术、曾经有过哪些诊断，患者可能三五分钟也说不清楚，但医生几秒钟就能从电子病历里找到需要的信息。”田宗梅谈到，医院正逐步完善临床辅助决策支持系统，根据患者病情描述和历史记录，及时给出提醒，“比如患者对青霉素过敏，就会提醒医生不能开。如果用药超出适应症或超量，也会提醒医生合理用药。”

探索

试点共享调阅借力智能技术

打通本院电子病历之余，北京市还在积极推进医院间的电子病历共享调阅试点。

“实现医院间病历共享后，患者来我们医院就诊时只需要签一份病历共享知情同意书，医生就可以调阅患者既往一段时间在其他医院的检验检查结果、主要诊断、用药、手术情况等信息，这样既不用患者带着纸质资料来回跑，又避免了患者说不清病史所带来的风险。”王宏宇谈到，电子病历共享调阅还能减少不必要的重复检查和不合理用药，控制医疗费用，减轻病人的经济负担，对于患者的就诊体验有很大提升。

电子病历方便易查，患者隐私如何保证？ 王宏宇表示，医院将所有数据都保存在内部服务器上，并通过数据加密、访问权限控制等方式确保数据的可控性。同时，做好定期检查、故障预防、数据备份等工作。“在患者授权方面，目前采用的是纸质授权同意书的方式，将来会采用电子手写验证、关联患者手机的短信验证、人脸识别验证等方式，判断是否有权访问患者信息，从而保护患者隐私。”田宗梅也提到，在利用电子病历做科研时，也会对患者信息进行脱敏处理，避免患者的基本信息等隐私泄漏。

作为临床医生，王玉华希望电子病历带来的不仅是高效便捷，还能通过引入智能技术，让诊疗过程更有“人情味”。“问诊期间，医生如果大部分时间都要盯着电脑屏幕打字，就会让患者产生距离感，最好可以在录入方式上不断改进，把医生解放出来，有更多机会与患者进行面对面的交流。”

为提高电子病历的录入效率，一些医院正在尝试引入医疗智能语音录入系统。

“在病历书写方面，还可以通过人工智能AI的自主学习和建模，让机器自动获取医生和患者对话的关键信息，智能生成病历。这样一来，医生不再花费大量时间录入病历，只用检查修改AI生成的病历，将精力投入到专业的看病过程中，从而提高医生的工作效率和患者的满意度。”王宏宇说，通过AI技术的结合，还可以提升电子病历的过程质量监管，降低医疗差错，快速锁定疑似院感及疑似高风险患者，及时做出预警。

来源北京日报客户端 | 记者宗媛媛

编辑王海萍

流程编辑严圣淼