电子病历的应用案例这么神奇吗？济医附院医生口述就能生成电子病历|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

这么神奇吗？济医附院医生口述就能生成电子病历

从手写病历

到电子病历

现在咱们的科技更加先进了

在济宁医学院附属医院

已经可以口述病史生成文字了

这项技术学名叫做【智能语音技术】医生以口述的方式叙述医学文书内容，系统自动生成文字，把医护更多时间留给患者。

语音取代打字

说话间完成病历录入

“患者于7月前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，咳嗽时稍感喘憋，无胸痛、发热，为求进一步诊治来院。”

近日，在济医附院呼吸内科的一个病区，为患者诊断的李医生在询问病情时，并没有像从前一样用电脑打字进行记录，而是直接对着电脑前的麦克风口述病史，他的声音很快被转换成有形的文字，记录在了电脑中的电子病历上，简单修改补充之后，就完成了一份病历的书写。李医生运用的就是“语音智能识别系统”，说话间的功夫就能完成录入。 “我们科室在外院就诊过的患者比较多，外院检验检查报告也需要录入到病历中，一个字一个字的敲很浪费时间，当时就想着要是一边念一边生成文字就好了，现在竟然实现了。”

“起初分别选定了皮肤科门诊、肾内科、医学影像科作为试点，一些年长的专家平时用手写板录入病历的，用了这个系统后节省了不少时间。医学影像科涉及的专业名词很多，用语音识别也更方便了，试运行的反响很不错。”济医附院信息中心工程师李寒介绍。

相信大家看到这里，肯定想问准确率如何

在生成文字时，速度是一方面的

作为医学病历，更重要的还是准确

这个系统内置了百万级医学专有名词

覆盖医院各科室病历术语和医学文献资料

后台通过语音识别引擎+后处理顺滑

能够帮助医护工作人员

方便准确、高效完成医学文本的录入

系统内置医学专有名词

口述病历很便捷

“语音智能识别系统”，正是济医附院开展智慧医疗建设的又一亮点项目，该院信息中心在多次调研的基础上，引入了“AI智能语音识别录入系统”。

自今年5月正式上线以来，已在医院心内科、呼吸内科、肾内科、重症医学一科、医学影像科、超声科、皮肤科门诊等19个科室运行，共使用近2万次，输入文字已达32.7万，让医生护士充分享受到了人工智能技术带来的轻松与便捷。

节省出来的时间

可以更好地与患者交流

12日，记者来到该院呼吸内科，主治医师姚树娈正通过电脑前的话筒为患者完善出院病历，大量复杂的医学术语方便快捷的通过语音转换成了文字。

“这个系统的准确率很高，反应速度还挺快，包括需要逗号、句号等情况都能区别开，最后我们稍加修饰就能完成病历书写，尤其是夜里值班时，需要照看的患者比较多，病历书写说话的功夫就能弄完，节省的时间可以更好地与患者交流了。”

现在济医附院投入了两种录入话筒

一种是呼吸内科使用的固定话筒

而在超声、医学影像科

这里的医护人员需要操作医疗器械设备

影像资料和电脑离得远

他们配备了可以夹在医生领口的可移动话筒

加快“智慧医院”建设

把医生护士还给患者

为了节省临床一线工作人员的宝贵时间，让医生、护士腾出更多时间来为患者服务，真正地把“医生护士还给患者”，济医附院加速推进“智慧医院”建设进程，随时随地就能预约挂号，动动手指就能查询检验检查结果，看完病就能立即取药，出院患者在床旁就能结算……

这些在以往就诊时需要排队的老大难项目，在济医附院变得十分便捷，通过不断优化资源配置，创新服务模式，提高工作效率，实现了让数据多跑腿，让患者少等待的“互联网+医疗健康”模式。

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者唐首政通讯员张勇李寒

调查｜电子病历让就医更便利，部分医院看病仍需带“小蓝本”

医保电子凭证普及后，“看病不带卡”已成现实。不过，想要只带一部手机就医仍有困难。在一些医院，患者依然需要携带纸质病历。一旦遗失或忘带，必须花钱再买。买来的“小蓝本”上究竟写了什么？大多只能靠猜。记者调查发现，也有部分医院全面推行电子病历，让患者“看病不带本”，就医更便利。

困扰

手写如同天书多半沦为摆设

“本儿呢？”刚进呼吸内科诊室，医生的话就令小徐面露难色。由于出门匆忙，他不小心将病历本落在家里。考虑到回去取太耽误时间，小徐只好重新买一本。

患者手中攒下大量纸质病历却看不懂内容

“带孩子看病也经常遇到这种情况，结果不知不觉攒下一大摞病历本，很少有真正用完的。”尽管门诊大厅设有自助病历本机，小徐不必再去人工窗口排队，但他还是觉得有些浪费，“现在挂号、缴费都能支持电子化，医保卡也可以用电子凭证，为什么病历还要用纸质的？”

一些医院仍在沿用纸质病历，大厅设有自助病历本机

更让小徐无语的是，花钱买来的“小蓝本”多半沦为摆设。“病历本上手写的字迹向来很潦草，龙飞凤舞像天书一样，根本看不懂写了什么。等到下次去看病的时候，医生也基本不会去翻前面的内容，这不是写了个寂寞吗？”

小徐发现，同样在这家医院，不同医生开出的病历却可能截然不同。“在泌尿外科，医生就没问我要‘本儿’，直接对着电脑上填的电子病历，问诊结束后打印出来给我，各项信息一目了然。”

即使是同一个医生，前后也会有差异。“在口腔科看牙周炎，先后做了两次龈下刮治，第一次是手写病历，第二次是电子病历，莫非用什么全看医生心情？”

事实上，在北京大多数三甲医院，电子病历的全面推行已让患者无需为此烦恼。

以北京协和医院为例，患者不仅可以“看病不带本”，而且能在自助服务区的机器上自行选择打印电子病历。在北京小汤山医院，医生只要输入患者信息，也可以查阅诊断记录、检查结果、处方记录等各项信息。

在北京协和医院自助服务区，患者可以在机器上自行打印电子病历

“纸质病历不便于携带，也不利于保存和整理。相比之下，电子病历更便于传输和共享，能够提高医生的诊治效率和服务质量。 ”北京小汤山医院信息中心主任王宏宇告诉记者，如果是纸质病历，可能至少要花费2到3个小时去找，但电子病历的话，只要输入患者信息，1分钟就可以在电脑上查看到患者以往所有的病历。

“在慢病管理方面，电子病历的优势格外突出。”北京世纪坛医院风湿免疫科医生王玉华谈到，慢病管理有一定的延续性，如果是纸质病历，很可能因为患者找不到或者忘了带，没办法对比参照既往数据，而电子病历可以轻松调出之前的各项结果，有助于制定更为精准的用药或治疗方案。

“电子病历也能从技术上推进诊疗行为的规范化，减少低级错误或漏填信息等情况的发生。” 在北京世纪坛医院信息中心主任田宗梅看来，电子病历为患者提供便利的同时，还可以为医生提供宝贵的科研资料。

试水

提前制定模版结果自动引用

“认识到电子病历的好处，并不意味着切换可以轻松实现。”田宗梅坦言，全面推行电子病历的先决条件在于医院建立起完善的基础信息系统。

对此，北京大学第三医院病案科主任夏志伟也颇有同感。“从纸质病历到电子病历，绝不是改变形式这么简单。电子病历需要与医院各项规定流程相配套。 如果没有做好前期的基础工作，单纯花钱引入系统，会发现很难让系统真正符合临床需要，结果反倒会让电子病历成为负担。”

早在十多年前，北京大学第三医院就开始尝试推行电子病历。“我们从外科和内科各找一个科室试点，反复请临床医生提意见，结合医院需要实现本土化改造，先后制定了上千份电子病历半结构化模版，不断规范院内术语字典与流程。“以急性胆囊炎为例，医生要看患者巩膜黄不黄、腹部有没有压痛及相关体征，白细胞高不高等，这些项目会提前设置好，医生逐项填写，这样既确保诊疗规范，又能提高效率。”

夏志伟表示，电子病历还可以将患者的危急值管理纳入其中，一旦出现危急值，就会立即给主管医生发送检查报告，医生确认后为危急值后，可以直接切换到相应的病程模版，逐一填写检查结果的意义、处理方法、复查时间等，让整个诊疗过程更加安全高效，也便于管理监控。

在北京小汤山医院，电子病历的切换同样并不容易。“我们采用了由主管部门牵头，先试点科室测试，后全部科室统一切换的步骤。各临床科室指派1名医生负责收集和整理使用过程中的问题，并定期组织与临床科室的交流会，对系统进行改造。”据王宏宇介绍，医院在切换前期进行了大量调研，发现可以根据各临床科室的要求或者医生个人的习惯来配置病历模板和知识库，从而辅助录入。“很多时候医生只需要通过鼠标选择响应内容就能完成大部分工作。诊断、医嘱、检查检验结果等信息也可以自动引用到电子病历中，避免反复录入。”

全面推行电子病历以来，北京世纪坛医院也在继续探索如何将系统优化升级。“除了查阅历史病历外，我们还尝试建立患者的个人画像，比如有什么家族史、做过什么手术、曾经有过哪些诊断，患者可能三五分钟也说不清楚，但医生几秒钟就能从电子病历里找到需要的信息。”田宗梅谈到，医院正逐步完善临床辅助决策支持系统，根据患者病情描述和历史记录，及时给出提醒，“比如患者对青霉素过敏，就会提醒医生不能开。如果用药超出适应症或超量，也会提醒医生合理用药。”

探索

试点共享调阅借力智能技术

打通本院电子病历之余，北京市还在积极推进医院间的电子病历共享调阅试点。

“实现医院间病历共享后，患者来我们医院就诊时只需要签一份病历共享知情同意书，医生就可以调阅患者既往一段时间在其他医院的检验检查结果、主要诊断、用药、手术情况等信息，这样既不用患者带着纸质资料来回跑，又避免了患者说不清病史所带来的风险。”王宏宇谈到，电子病历共享调阅还能减少不必要的重复检查和不合理用药，控制医疗费用，减轻病人的经济负担，对于患者的就诊体验有很大提升。

电子病历方便易查，患者隐私如何保证？ 王宏宇表示，医院将所有数据都保存在内部服务器上，并通过数据加密、访问权限控制等方式确保数据的可控性。同时，做好定期检查、故障预防、数据备份等工作。“在患者授权方面，目前采用的是纸质授权同意书的方式，将来会采用电子手写验证、关联患者手机的短信验证、人脸识别验证等方式，判断是否有权访问患者信息，从而保护患者隐私。”田宗梅也提到，在利用电子病历做科研时，也会对患者信息进行脱敏处理，避免患者的基本信息等隐私泄漏。

作为临床医生，王玉华希望电子病历带来的不仅是高效便捷，还能通过引入智能技术，让诊疗过程更有“人情味”。“问诊期间，医生如果大部分时间都要盯着电脑屏幕打字，就会让患者产生距离感，最好可以在录入方式上不断改进，把医生解放出来，有更多机会与患者进行面对面的交流。”

为提高电子病历的录入效率，一些医院正在尝试引入医疗智能语音录入系统。

“在病历书写方面，还可以通过人工智能AI的自主学习和建模，让机器自动获取医生和患者对话的关键信息，智能生成病历。这样一来，医生不再花费大量时间录入病历，只用检查修改AI生成的病历，将精力投入到专业的看病过程中，从而提高医生的工作效率和患者的满意度。”王宏宇说，通过AI技术的结合，还可以提升电子病历的过程质量监管，降低医疗差错，快速锁定疑似院感及疑似高风险患者，及时做出预警。

来源北京日报客户端 | 记者宗媛媛

编辑王海萍

流程编辑严圣淼