【思“考”汇】推进电子病历系统建设 加强考核数据质量管理

来源：【中国卫生杂志】

推进电子病历系统应用水平分级评价工作，建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院，是新时代公立医院高质量发展的基础工程。河南省卫生健康委强化顶层设计、专业先导，精进举措、笃行不怠，以坚持原则的多方支持、兢兢业业的专家奉献、公开透明的评审规则、时不我待的主动创建、实事求是的工作作风、你追我赶的氛围营造，扎实推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，为公立医院绩效考核工作的开展提供了扎实的数据保障，有力地促进了全省公立医院高质量发展。

健全电子病历升级机制

优化工作流程

数据显示，河南省公立医院电子病历分级评价等级连年攀升，稳居全国第一方阵。2021年，河南省参加电子病历分级评价的医疗机构共671家，平均等级3.10级，全国排名第4位；三级公立医院参评113家，平均等级4.04级，全国排名第5位；获评6级的医疗机构有1家，获评5级的医疗机构有13家，电子病历高级别医疗机构数量全国排名第七。在全国三级公立医院绩效考核成绩中，河南省电子病历分级评价综合得分由2020年的14.55分上升至2021年的15.75分。在提升电子病历分级评价等级上，河南省开展了如下工作：

持续健全推进机制。 2019年制订《河南省医疗机构电子病历升级战工作方案》，明确目标、细化措施，连续4年持续攻坚。在实践探索中，坚持主观推动与政策引领、理论培训与现身说法、全体动员与分层辅导、国家指导与自力更生、行政部署与专家跟进、全局着眼与细处着手“六个统筹”，逐步形成了河南特色的电子病历建设路径。

持续完善专家队伍。 遵循专业人干专业事的思路，充分考虑政治素质、专业素养、工作实绩、业界影响和作风纪律，严格遴选专家，实行动态管理，不断调整充实电子病历分级评价专家组。组建由20位专家组成的年轻化团队，履行细化标准、培训指导、核查督导等职责，精准跟进各省辖市评级思路确定、工作方法完善、实证材料准备、短板摸排整改等重点工作。专家有呼必应、有问必答，每年行程10000余公里，累计行程30128公里，生动践行了信息化建设永远在路上的奋斗精神。

持续优化工作流程。 根据国家电子病历分级评价步骤，结合河南实际，探索形成了升级意愿调查、升级情况初筛、分级专题培训、分片包干指导、精准全面辅导、数据报送质控、线上线下审核、分级评价“回头看”的闭环管理流程。强化部门担当、专家作为、医院创建“三方责任”，持续提高工作效能，提升电子病历临床应用水平，切实保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善患者就医体验。

下一步，河南省将持续找准关键点、瞄准核心点、直击薄弱点，精准推进二级以上医疗机构电子病历系统应用水平建设，努力实现80%的省辖市三级医院电子病历通过5级评审，90%的县域医疗中心电子病历达到4级以上，不断强化电子病历对“智慧医院”建设的支撑作用，为公立医院高质量发展奠定坚实的信息化基础

绩效考核管理

贵在平时 重在持续

近年来，河南省把绩效考核作为公立医院改革发展的牵引，二级以上公立医院全部参加绩效考核，二级以上公立医院及非公立医院全部参加DRG（按疾病诊断相关分组）考核，实现“双考核”全覆盖，用指标评比，用数据评价，用业绩评判，努力实现“三个转变、三个提高”。

绩效考核是公立医院高质量发展的“风向标”。公立医院发展质量直接关系人民群众能否享受到满意的医疗卫生服务。在抗击新冠肺炎疫情中，公立医院承担了最紧急、最危险、最艰苦的工作，发挥了主力军作用。国家公立医院绩效考核，通过设定关键指标，将管理目标、改革政策和人民需求传导到医院科室和医务工作者，推动医院和各科室不断提升管理水平，医务人员能够主动地规范诊疗行为，实现效率和质量“双提升”，推动公立医院进入高质量发展阶段。

加强数据质量管理是公立医院绩效考核的基础前提。从这几年绩效考核结果来看，有些医院综合实力较强，但是绩效考核成绩一直不理想，这和数据质量有很大关系。从各医院反馈的情况看，部分医院各职能部门之间协调机制不健全，导致一些数据填报不及时或统计错误，有一些是由于工作人员责任心不强，对医院上传数据年度变化较大的情况不审核、不反馈、不查找，导致核减扣分，医院考核得分较低，不能反映医院的实际情况。卫生健康行政部门应对本地区各医院数据质量进行分析，特别是对于主观因素造成的严重数据质量问题，对主要领导进行约谈，杜绝人为原因导致考核结果异常。通过数据质量的把控，切实做到客观准确地反映医院的真实水平。

随着DRG/DIP医保支付方式改革及二级、三级公立医院绩效考核全面推进，将极大地影响医院的管理模式与学科建设。公立医院高质量发展评价指标与绩效考核指标相辅相成，下一步绩效考核结果又要与医院等级评审、评优评先、财政核拨经费、重点专科评审以及绩效工资等挂钩，各医院要根据考核反馈结果找差距、补短板，对标对表，认真分析考核指标的得分点、失分点、优势指标、劣势指标。思考优势指标能否继续保持或提高，劣势指标如何能够短期内改善，各医院领导班子要认真分析,查漏补缺，梳理归类，建立问题台账，列出任务清单、措施清单，逐步补齐医院的短板和不足，不断改进工作，提升服务质效，为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗服务。

绩效考核是检验医院综合管理水平的有效手段，虽然反馈的是医院一年一度的考核结果，但体现的是医院的科学化、精细化管理水平。绩效考核工作是一项全院全员参与的工作，不是哪一个科室、哪一个部门的工作，需要全院动起来。各医院要切实实行一把手负责制，加强组织领导，成立绩效考核工作专班，明确相关职能部门责任，细化工作任务，要具体到科室、责任落实到具体人，做到每月一分析、每季度一总结、每半年一盘点，建立长效工作机制，促进公立医院高质量发展。

文：河南省卫生健康委党组书记、主任 阚全程

整理：本刊记者 王祎然

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫1号

本文来自【中国卫生杂志】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

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电子病历数据质量持续改进，专家建议这么做

2018年新增"电子病历系统数据质量"评价维度

一致性∶考察对应评价项目中关键 数据项内容与字典数据内容的一致性。

完整性∶考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。

整合性∶考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。

及时性∶考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。

规范性-数据符合数据标准、数据模型、业务规则元数据或权威参考数据的程度。

完整性-按照数据规则要求，数据元素被赋予数值的程度。

准确性-数据准确表示其所描述的真实实体（实际对象）真实值的程度·

一致性-数据与其他特定上下文中使用的数据无矛盾的程度。

时效性-数据中时间变化中的正确程度

可访问性-数据能被访问的程度

数据的完整性

问题1∶危急值处理存在未处理现象

原因分析∶ 系统进行弹框提醒，但未强制处理，医生看到后未在系统中进行处理，仅在病程中予以记录。

解决方案∶

1、对已处理的危急值，实时产生处理记录自动插入病历中，提高工作效率，调动医生处理的积极性;

2、调整危急值处理流程，对未处理持续弹窗，超过约定的时限推送上级医生及管理部门;3、对经常发生不及时处理的个人及科室提供监管工具，进行重点监控，落实考核。

问题2∶存在会诊记录为空现象

原因分析∶经追踪，部分会诊医生将会诊申请单打印出来，到会诊科室进行会诊并在申请单中

手工填写会诊记录。

解决方案∶

要求会诊医生在系统内查看会诊申请单，确认会诊时间，系统实时推送至申请科室作为预会诊时间，即可转告患者知晓。会诊意见与会诊申请单在病历中自动整合为会诊记录，减少医生重复录入工作。

数据的整合性

问题1组套检验申请单与检验报告无法一一对应。

原因分析

1、组套内每个检验申请对应多个检验报告（多对多现象）；

2、组套内其中一个检验申请对应多个检验报告、一个报告单，其它申请无报告对应（一对多及多对空现象）。

解决方案∶ 针对组套申请进行拆分，确保每个申请对应一个检验报告，但一个报告单可以包含多个检验报告。

问题2∶手麻系统手术名称与病案首页手术名称不一致。

原因分析∶

当一台手术中存在多个手术名称时，手麻系统在后台存储手术名称使用了字符串拼接，导致手术名称无法与字典对应，无法引用到病案首页中。

解决方案∶ 改造手术麻醉系统，对施行的手术名称进行结构化、标准化存储，病案首页直接进行数据引用，保证两者数据的统一。

问题3∶病理申请单数量远大于报告单。

原因分析∶病理科人员为了计费进行重复开立申请单。

解决方案∶ 针对性专题培训。通过医技工作站，在原申请单基础上进行补登费。

数据的一致性

问题1∶医嘱的编码、名称与诊疗字典存在不匹配现象·

原因分析∶

1、项目维护人员直接修改诊疗项目名称而沿用原项目编码;2、患者自备药以文本方式录入;

解决方案∶

1、从源头上规范项目的维护，项目名称变更只允许停用后新增，不允许直接修改名称;2、对患者自备药由科室进行申报，医务部门进行审批后由药学部进行字典维护，实现与护理药疗执行的对应，保障医疗安全。

数据的及时性

问题1∶血凝常规采血时间与上机时间间隔时间太长，不符合质控要求

原因分析∶大夜班护士提前采血

整改措施∶协调护理部，调整护士采血时间，确保质控要求。

丨来源：医管、连云港市第一人民医院 张硕老师

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