电子病历应用等级建设达到电子病历5级，医院需要做到这4点|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

达到电子病历5级，医院需要做到这4点

相较于4级，电子病历5级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

近日，国家卫生健康委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价通过五级及以上新增医疗机构拟定名单，获评医院的喜报一时间占据了医疗资讯的前几页。

医院反应如此积极，既与获评电子病历高级别评价结果有关，也与其获评的过程艰辛程度有关。那么，达到电子病历系统功能应用水平5级究竟需要医院做到哪些？

统一数据管理是5级“重头戏”

《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》 （以下简称《标准》）中明确，4级要求医院实现全院信息共享，初级医疗决策支持；而5级则要求医院实现统一数据管理，中级医疗决策支持 。从具体评价细则来看，5级相比4级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

1.对数据治理提出更高要求

在数据治理方面，满足4级的医院已经开展了临床知识库的建设，且能够实现各系统（HIS、LIS等）之间的数据交换。而5级要求医院各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

建设全院统一的知识库可以起到全面提升医院服务质量的作用。在为患者提供医疗服务时，不同系统的数据也可以经过标准化处理，为临床决策支持提供数据支撑，不同科室的医生不必再因专业不同出现诊疗信息偏差。各科室能够从统一的知识库调取信息，反映了全院信息系统之间不仅实现了数据交换，更是实现了信息共享。

《标准》提出的39个评价项目中，4级的基本项有16个，5级的基本项有20个。在相差的4个基本项中包括增加的6个基本项和减少的2个基本项。其中多个细则涉及到数据治理，要求医院要建设全院统一的数据管理体系。例如在基本项“病房护士-医嘱执行”中要求“全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容”；在“检验处理-报告生成”中要求“检验报告纳入全院统一数据管理体系”；在“治疗信息处理-一般治疗记录”中要求“治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系”。

数据库建设方面，5级要求医院形成临床数据仓库，有统一索引与规范数据格式，并形成住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检查报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录等内容的结构化数据，较4级对数据应用功能更多、数据质量要求更高、数据颗粒度更小。

2.对医疗决策支持提出更高要求

对于医疗决策支持上，5级要求实现中级医疗决策支持，重点聚焦在电子病历应用智能化方面。其中，多个功能模块需要应用CDSS来解决。例如在“病房检验报告”和“门诊检验报告”方面，5级要求医师和护士查阅报告时，系统能够根据检查检验结果和诊断、性别、生理周期，以及危机检验结果等自动给出正常结果的判断与提示；可根据历史检验结果绘制趋势图。

检验结果预警示例

CDSS是如何实现这些功能的？以惠每CDSS为例，其可以无缝嵌入医院现有的信息系统，自动抓取患者信息，并通过AI技术形成结构化数据。同时，基于权威医学知识库和诊疗路径，CDSS可对数据进行分析，实时将患者诊疗过程中的缺失、异常信息等反馈给临床医生，实现事中诊疗行为提醒。必要时，系统还可对诊疗行为进行卡控，要求医务人员必须处理某个信息后，才能继续下一环节。

如果有高危情况，基于CDSS的疾病风险预警系统还可通过整合患者在院诊疗数据，动态预警患者住院全周期疾病风险，在院内VTE防治、房颤患者卒中风险管理、血脂异常患者心血管病风险预警、脓毒症风险管理等方面发挥作用。

3.对病历质控提出更高要求

5级在病历质量控制中也提出了更高要求，例如要求系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控；能够记录病历内容缺陷，并对规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录；出院时有对病案首页内容进行质量核查功能等。

要满足上述病历质控的要求，必须将大数据信息处理技术与电子病历实现深度结合。以惠每病历质控系统为例，可通过NLP等AI技术将患者信息处理为结构化数据，智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，对医院住院环节的运行病历、终末病历的填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，同时也满足书写合规性、一致性等内涵质控的要求，提升终末质量。

4.对单病种质控提出要求

在医疗质量控制项目中，5级及以上重点聚焦在精细化管理，单病种质量管理成为重要考核内容。5级要求医院能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，包括ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、围手术期预防深静脉栓塞等。其中，70%要由系统自动生成。

单病种质控/上报系统示例

国家单病种监测共计58个病种，上报需填报项目达7000多项，由人工填报需要耗费大量的时间和精力。在CDSS基础上建设的单病种质控/上报系统可根据《单病种质量监测信息项（2020年版）》等文件要求，自动填写符合要求的信息，并实时提醒填写错误和缺失项。质控人员审核后，可实现一键批量上报，大幅缩减人工上报时间。目前，多个医院应用单病种质控/上报系统后效果明显。

电子病历5级或成三级医院统一目标

根据《标准》，电子病历0-4级通过自评方式，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。而电子病历5级及以上，需要由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

根据国家卫生健康委发布的《2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》，全国78.55%的三级公立医院达到4级及以上水平，但仅有9.75%达到5级及以上，这意味着还有68.8%的三级公立医院正处于“升级”阶段。

对于电子病历系统应用水平高级别评价，各省出台的政策文件中也提出了相关要求，电子病历5级或成为接下来全国公立医院在信息化建设方面的目标之一。

近期印发的《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》中，将电子病历评级4级设为前置要求中的“一票否决项”，将“通过电子病历5级以上测评”作为优秀项。《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》将“通过电子病历应用水平分级评价5级或更高级别测评”设置为减分项，不满足要求将扣减1分。《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》中，设立了十四五期末“综合性医院（含中医）三级公立医院电子病历应用五级及互联互通标准化成熟度四甲通过率达到100%”的目标。《黑龙江省三级医院评审标准实施细则（2021年试行版）》将电子病历5级作为三级甲等医院的优秀项。河南省2023年全省医政医管工作会议上提出，2023年要力争85%省辖市综合实力较强的三级医院通过5级省级初评，90%县域医疗中心达到4级以上水平。国家重症医学中心、国家内分泌代谢病医学中心和国家癌症医学中心的设置标准中，也要求达到电子病历应用等级5级水平。

邵阳市中医医院通过电子病历应用水平四级省级评审

电子病历系统应用水平分级评价现场复核反馈会。

红网时刻新闻12月19日讯 （通讯员谢红胜）12月15日，邵阳市中医医院收到湖南省医院信息化质控中心《邵阳市中医医院电子病历系统应用水平分级评价意见》通知，医院顺利通过电子病历应用水平四级省级评审，是2023年湖南省中医医疗机构第一批通过且目前电子病历应用水平最高等级医院，是邵阳地区首家获评的中医医院。本次评审的顺利通过，标志着医院在信息化建设、精细化管理上迈上了崭新的台阶，成为医院高质量发展的强大引擎。

电子病历系统应用水平分级评审是评价医院医疗信息化建设和应用水平的关键指标，也是国家三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价的指标之一。电子病历系统信息化建设对建立健全现代医院管理制度、保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善群众就医体验、加强医疗服务监管、促进“智慧医院”的发展都具有重要意义。电子病历应用水平评价，对电子病历功能的应用范围和数据质量有严格要求，全面考察一所医院在医疗信息化建设和应用的水平及能力。

现场复核。

医院党委和领导班子高度重视、积极谋划，坚持以评促建、以评促改、以评促用，严格对标电子病历评审标准积极推进电子病历四级评审工作。于今年2月成立电子病历评价领导小组，由信息中心、医务部和护理部牵头，通过近十个月的建设，医院完成了基础设施、技术架构、业务流程和应用系统的全面升级改造，先后通过湖南省电子病历应用水平评级平台文审4级、国家电子病历应用水平评级平台文审4级，于2023年11月29日接受湖南省医院信息化质量控制中心专家组的现场复核。专家组对病房医师、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、病历管理、电子病历基础和信息利用等十个角色的39个评价项目进行逐一查验，对医院信息化建设及电子病历建设的成效给予了充分肯定，最终通过省级审核。

现场复核。

近年来，医院始终将患者安全和医疗质量放在首位，积极倡导信息化与医疗深度融合，坚持为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。未来，医院将以电子病历系统应用水平分级评价为抓手，不断夯实信息平台建设，聚焦公立医院高质量发展目标，积极构建“智慧医疗、智慧服务、智慧管理”三位一体的智慧医院，把先进的信息技术与医院的实际工作应用相结合，加强医院精细化管理的同时，为临床减负增效。将持续推进以电子病历为核心的智慧医院建设、精益管理和智慧服务，为人民健康和生命安全护航。