电子病历应用分级评分智慧医院的核心和基础：电子病历系统分级评价标准|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

智慧医院的核心和基础：电子病历系统分级评价标准

随着医改的不断深入，国家相继出台了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于印发公立医院高质量发展促进行动（２０２１－２０２５年）的通知》等政策，提出了智慧医疗、智慧服务和智慧管理三位一体的智慧医院建设框架，完成了政策层面的顶层设计。电子病历作为智慧医院的核心和基础，处于医院信息化建设的优先领域。依托《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，电子病历系统分级年度评价作为唯一的信息化指标纳入三级公立医院绩效考核指标核心。各级医疗机构对信息化重视程序有了质的提升。笔者根据自己的工作经历整理了心得体会，供大家借鉴。

一、正确认识电子病历

当前，医疗过程对信息化高度依赖。传统依靠纸张和手工获取、处理医疗信息的方式，与以各类数字化诊疗技术为代表的现代诊疗手段，以循证医学为代表的现代医学模式，以信息数据共享为代表的信息技术快速发展形势不相适应。电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录，也就是患者在医疗全过程中的信息处理与记录。这些信息的处理与记录涉及医疗机构整个医疗过程。

二、电子病历对医疗的影响

电子病历系统处理了患者在医疗过程中的各类信息，包括就诊期间的各项数据和各种检查治疗结果记录，这些信息对于医院提高医疗安全、质量与效率都有着很大影响，并大大改善了医患关系。

由于医疗诊治工作的复杂性，医疗安全问题是医院需要特别重视的问题。当电子病历系统在医生、护士的诊疗过程得到充分应用时，医护人员的各个操作都通过计算机进行处理。例如，医嘱的下达、药物调配、手术核对、给药时的患者识别、检验标本的采集与传送、检查结果的及时告知等，整个过程信息都能够被计算机系统捕捉并记录下来。当系统中各类数据能够得到充分共享后，计算机就能够利用这些及时获取的信息与事先总结的规范、操作流程、关联知识进行比对判断，一旦发现错误就能够立即给出警示。通过及时的警示与提醒，辅以方便的信息查询工具，就可以防止大部分医疗差错的发生。

由此，可以看到电子病历的应用对于医院医疗安全有着非常重要的影响。

三、电子病历系统建设规划

在规划电子病历系统建设时，应综合考虑多种因素，如医疗记录的完整性、医疗工作的效率、医疗过程各个环节信息的衔接、建设资金的投入、医务人员掌握系统的能力、各类医疗规范调整对医疗的影响、信息标准化深入应用的投入、流程变动对医疗安全与服务质量的影响，等等。

在规划医疗流程各个环节所使用信息系统的功能时，可以参考电子病历应用水平的分级标准中列出的要求功能，选择与医院管理能力、投入资金等相匹配的系统功能。分级标准中对于临床医生、病房护士、检查科室、检验科室、手术与治疗科室、药品管理、血液管理等主要的医疗构成给出了比较细致的操作和管理要求。因此，在进行电子病历建设规划时可以将这些要求纳入其中。

我在近几年对医院进行电子病历应用水平分级评价中，发现一些医院总希望能够得到较高的评价等级，但是却往往因为个别关键基本功能没有实现，或者一些系统的应用范围没有满足标准所要求的比例，而无法达到预定的目标。经过分析发现，这些医院在进行电子病历系统建设规划阶段就没有设定明确的建设目标，有些医院甚至没有整体规划，只是根据某些科室的要求进行信息化的建设。例如，有些医院对于检查相关信息系统的建设就只针对某几个比较积极的科室建设，而对于那些不太注重应用计算机进行信息处理的检查科室则未给予关注，因而按照患者总检查人次来考察，应用计算机进行检查申请、检查报告处理的人次数就达不到应用水平分级标准所要求的比例。

按照电子病历应用水平分级标准的要求，仅仅建设一个有完整功能的电子病历系统并不能达到高水平的等级。医疗过程中充分应用好相关信息系统，获得完整的应用记录数据才是关键的一步。为了能够做好这一点，在规划电子病历系统建设时，就应该将应用实施的计划、应用质量的考核、系统数据质量评价等一并考虑在内，使电子病历系统的建设更加高效，能从根本上改善医疗安全，提高质量与效率，达到建设电子病历系统的预定目标。

四、电子病历应用评价的工作方法

1.熟知标准内容、掌握实际情况

电子病历应用水平的评价标准是公开明确的。医院在准备评估之前，都应该对标准进行认真分析与研读，准确掌握标准内容以及考核的方法。同时，医院也应该对自己内部信息系统的建设与应用情况有深入的掌握。

医院的管理者需要对标准的整体要求有所了解与把握，这对于设定目标、投入资源至关重要。医院的信息部门、医务管理部门应该熟知考察要求，确保能够判断自己医院相应信息系统的功能与应用情况能否达到标准。许多医院的信息系统是采购的商品软件，因此，就将熟悉标准的任务交给了软件供应商。这种做法往往只能够解决软件功能选择问题，但系统的应用推动、各个科室流程的调整、各类智能化处理知识库的数据准备仍然需要医院的管理部门、专科进行处理。

2.数据的准备

电子病历应用水平分级标准的评估是依靠医院运行的数据进行的。根据标准，医院需要统计近3个月电子病历系统运行的相关数据。这些数据包括门诊患者人次、出院人次、处方数、手术人次等基础数据，也包括各个环节中达到相应级别的系统所应用到的人次。

3.评价工作中的应对

由于电子病历应用水平的分级标准有非常细致的考察要求，由于篇幅的原因，未来做一个详细介绍。

五、常见实证出现的问题

下面就我在评审当中发现的问题给大家做一个总结，希望能对大家明年的佐证材料组织有所帮助。

在评审中主要发现有以下几个问题：

1.截图方面

（1）截图不规范，出现手机拍照截图；

（2）截图中出现数据库工具，明显是HIS工程师进行的截图；

（3）截图中带有微信聊天工具的；

（4）疑似P图的截图；

（5）使用远程桌面进行截图的；

（6）患者信息没有进行处理，暴露患者隐私的；

（7）使用管理员账号进行截图的；

（8）隐藏操作人员岗位信息的；

（9）佐证图片未进行标注和说明的；

（10）佐证材料未加盖医院公章的；

（11）理解错误，在申报四级的佐证材料中含有五级选项的。

2.数据质量方面

（1）全部数据质量系数全部为1，疑似数据质量造假；

（2）数据计算错误，分子与分母不等，结果写成1；

（3）语句混乱，语句错误的；

（4）理解错误，导致公式出现错误。

3.总结

总体而言，参加四级评审的医院准备的评审材料，要明显好于参加三级评审医院准备的评审材料，但是也有一些医院“阴沟”里翻船。例如有些评审的医院基础项和选择项的实证材料非常完整和严谨，但是数据质量明显是让厂家工程师完成的。很多工程师对数据质量里面的条款不是特别理解，赶鸭子上架强行填报，出现很多低级错误。

例如全部系数都为1、公式分子和分母颠倒、公式计算错误、不按照要求格式进行填报、丢项等，导致无法通过非常可惜。还有一些医院对评审要点理解不清晰，提供的佐证截图不能证明或者提供的是完全不正确的截图。再有就是很多医院进行实证截图时流程不连贯，甚至出现跳跃性的截图，还有很多医院把佐证材料交给HIS厂商，材料模板化严重，在我评审的单位中屡见不鲜，这给评审带来很大压力。对于信息科岗位的评审专家还能勉强继续往下看，如果是医疗和质控岗位的专家评审这些资料就会很吃力。

当前，电子病历评级还是有很多医院在向三级和四级努力，这部分还是省内评审的主导。但是理解能力和技术水平还是大多数医院的瓶颈。希望以后大家在评审前提前和通过评级的医院进行交流，并按照角色以临床为中心进行实证材料的准备，而不是找厂家工程师或是信息科人员进行截图，这也是通过电子病历评审的关键。

来源：CHIMA

公立医院电子病历分级评价又有新变化！电子签章怎么用才合规？

近日，国家卫生健康委医政司发布《国家卫生健康委医政司关于开展 2024 年电子病历系统应用水平分级评价工作的函》，确定启动2024年公立医疗机构电子病历评级工作，时间定于8月26起上传工作数据。

电子病历评审是国家卫生健康委推进智慧医院建设的三大评审之一，同时也是医院数字化水平的重要标志。国内的电子病历分级评价工作起步于2011年，2019年电子病历应用功能水平评价被正式纳入三级公立医院绩效考核要求，是公立医院极为重视的“大考”。

今年，在国家卫健委的主导推进下，公立医院电子病历分级评价又有那些新变化？

变化1：印发《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》以及《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》将“电子病历应用功能水平分析应逐步提高”列为新增考核指标。

根据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）》要求，电子病历评审共分0-8九个等级、39个评分项，其中共有6项、16个评价内容与身份认证、电子签章有关，并且应用水平越高、电子签章应用要求越多。

当前公立医院电子病历4级建设基本完成，评级进入5级或更高等级，电子签章将从“加分项”逐渐变成“基础项”，对于评级也越来越重要。

在电子签章领域，行业领先的服务厂商契约锁已经率先发布了“医疗行业电子签章评分方案”，根据《电子病历应用管理规范（试行）》、《电子签名法》要求，融合“数字证书、时间戳、数据存证、加密算法、API接口等”能力，为公立医院提供合法有效的电子签章支持。

契约锁医疗行业电子签章系统可以与医院内部的HIS信息系统、EMR电子病历系统、PACS影像系统、LIS检验系统、手麻系统、急诊系统等各类医疗业务软件集成，为医院医护人员提供实名认证以及电子签名服务，满足“医院门诊、医技检查、住院手术、护理、药房发药等”等全场景的电子病历签署需求。

比如“医生医嘱单” ，可以在“HIS系统与电子签章软件全面打通”的基础上，为主治医生、执行的护士提供实名认证及电子签名支持，让每条医嘱数据的填写、变更、作废、执行确认等操作都能与具体的医护人员真实身份绑定，确保本人操作、医嘱数据和结果真实、不可抵赖。

“检查报告” 等文件，在契约锁以往的案例实践中，主要通过集成医院内部的LIS检验系统、PACS影像系统、心电系统、血透系统等检验检查软件，连接医院微信公众号，为医技医师提供报告电子模板及电子签名服务，医师在线填写检查化验数据、审核确认自动签名，高效生成PDF电子诊断报告、CT报告。

患者打开微信就能随时查进度、领取电子报告，实现非必要不打印纸质报告，减少医院纸张消耗，实现绿色低碳服务。

再比如门诊最常用的“电子处方” ，可以将电子签章系统嵌入医院HIS信息管理系统或者互联网医疗平台，为门诊医生提供电子签名服务，线上填写处方信息、确认后自动添加签名、一键套用点电子模板生成电子处方，锁定数据、实现处方加密流转、不可篡改。确保处方生成、流转过程有记录、可追溯。

而手术环节的“患者知情同意书” 文件，一般需要患者或者患者家属与医院共同签署生效，根据契约锁发布的方案，主要将医院的HIS信息系统以及只能手写屏与电子签章系统打通，医生在HIS系统中填写手术信息并提交流程，患者借助手写屏设备即可完成身份认证、录入签名信息、在线签署申请表或同意书，院方自动盖章，所签文件信息自动归档保存。

这样类似的电子病历场景还有很多，包括“患者门诊电子病历、病案首页、护理记录、入院记录等等”。契约锁作为中大型客户市场电子签章领导厂商，面对大型公立医院组织电子签章建设时，在产品本地化部署能力、场景灵活拓展度、软件集成应用能力以及权限配置灵活度、分级分权管理能力以及客户案例资源等方面优势明显。

变化2：召开以“融智慧、强质量、助发展”为主题的智慧医院助力公立医院高质量发展交流大会，并对智慧医疗分级评级新标准（原电子病历分级评价标准修订）起草思路进行探讨。

新标准在定义、评价范畴以及评价难度等方面都有一定程度的升级，包括取消级别评价中的0级，分级标准从原来的“0-8”9级，变为“1-8”8级；同时在信息化基础方面强调“国产化替代”，增加了OFD、信创、国密算法等要求。要求从4级开始要求归档符合OFD格式，5级支持OFD管理的文档调阅、浏览，6级支持OFD格式数据交换。

此前，国资委信创79号文件已经做出规定，2027年底前要按顺序完成“2+8+N”行业100%信创替代。医疗行业作为信创建设8大重点行业之一加速推进信创国产化建设也在预料之中。

关于OFD文件以及国密算法等的应用，在电子病历资料签署过程中使用较为明显。根据契约锁发布的解决方案，目前他们的产品已经实现操作系统、中间件、数据库、CPU、浏览器等软硬件全栈信创适配。

支持OFD版式文件在线读取、预览、签署以及格式转换，可以为医院组织提供信创适配、数据迁移、功能升级等一些列信创改造服务，同时支持支持SM2 /SM3/SM4等国密算法，实现文件加密传输、存储、防篡改。

当前，国家公立医院电子病历分级评价工作每年公布的调查数据显示来看，目前三级公立医院已经基本完成“4级标配”建设，5级及以上作为高级别在电子签章建设上的要求也更多、场景更广。

公立医院如何适应新变化、选择合适的电子签章厂商合作推进电子病历应用，将会成为考核、评分评级的又一竞赛点。而以契约锁为代表的电子签章服务商如果能及时把握市场需求动向做好方案和产品打磨，也会赢得不少发展增长点。未来随着医院电子病历评级新标准发布又会有那些新变化、新机遇，我们持续关注！