电子医嘱应用手册 医院病房医嘱计算机录入管理制度

医院病房医嘱计算机录入管理制度

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。1．系统支持：1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。2.用户管理：2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2.2 操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，3.医嘱处理3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。3.3 停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3.4 领药/退药a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵循医院及药房规定。b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。4．患者信息处理与查询：a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。5.各医院的医嘱处理系统均符合卫健委《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

挂号药费都能手机支付“小蓝本”5角钱现金难倒患者

病历“小蓝本”对于到医院就医的市民来说并不陌生。很多不常去医院看病的人都曾有过这样的经历：没带病历“小蓝本”，每次看病都要重复购买。

如今，网上约号、自助取号、电子支付挂号费、药费、手术费均已实现，而一些知名医院不仅要求病患带病历本，买病历本的5角钱还只能现金支付，让一些已经习惯了移动支付的市民遭遇了没有现金的尴尬，就医的便利感打了折扣。

5角钱现金难倒患者

暑期来临，以眼科为金字招牌的同仁医院再度迎来接诊高峰。记者日前来到同仁医院，看到就诊大厅里熙熙攘攘，其中有不少是带着孩子前来验光配镜的市民。患者中，“小蓝本”是“标配”。医院收费处的电子屏也滚动提示着：“未携带病历本的患者，请就诊前到收费处窗口购买病历本。”

市民刘女士带着女儿来看近视，本来已在自助挂号机挂号，但由于没带病历本，只好前往窗口排队购买，“自助挂号挺方便，但买个病历本又得排队20分钟。”

记者注意到，同仁门诊大厅中有一台病历本自助售卖机，然而机器只支持5角硬币支付。很多市民没有零钱，只好前往窗口排队。而在窗口，病历本同样只支持现金购买。市民蒋先生日前到北大人民医院就医时，发现挂号、买药都能在窗口移动支付，而买病历本时只收现金。“平时用手机就能缴费，再不济拿张信用卡也足够了。没想到买个本只收现金，多亏有个好心人直接给了我五角钱。”蒋先生有些无奈。

记者调查发现，“买本难”问题并非个例。北京医院门诊大厅内虽有病历本自助售卖机，且机器写明支持微信、支付宝支付，但实际上只支持现金购买，而且只能使用1元纸币和5角硬币。

北京医院窗口也只接受现金购买病历本。为何挂号能移动支付，买本却只收现金？面对记者的疑问，窗口工作人员表示，因为病历本并非医院自产，而是代卖，账目不能统一接入医院，只能用现金购买。

记者在同仁医院大厅选取了一个挂号窗口蹲点计数得出，1小时内仅为购买病历本而排队的患者共15人，约25%的患者需要为此特意排队。

部分医院实现自助购买

通过走访调查，记者发现，北医三院、民航总医院等部分医院已安装了病历本自助售卖机，就医者可使用微信、支付宝付款，操作简单也无需排队。

此外，一些医院正通过推广电子病历，让病历本逐步淡出。记者在朝阳医院看到，门诊、急诊就医已不要求必须携带病历手册。朝阳医院的医生告诉记者，医院已经在门诊、急诊全面推行了病历电子化，医生会在电脑上记录电子病历，患者如有需要，可凭相关证明将电子病历打印出来。

在北京儿童医院，部分医生采用电子病历记录，不强制要求患者自带病历手册。儿童医院的一位年轻医生表示，因为效率高输入快，自己更喜欢记录电子病历。此外，中国医学科学院肿瘤医院等也已推广电子病历。

病历本移动支付应覆盖

近年来，随着电子病历的推广，纸质“小蓝本”已开始在一些医院淡出。朝阳医院一位工作人员告诉记者，市卫健委已不再要求医院采用“小蓝本”记录病历，只要求患者病历必须完整，电子病历正在逐步取代纸质病历。

市卫健委主任雷海潮近日在“市民对话一把手 提案办理面对面”直播访谈上表示，本市将建电子病历共享平台，实现电子病历互联互通。去年，本市30家医院试点实施了电子病历可共享调阅。

朝阳医院工作人员介绍，纸质病历手册仍在使用主要是考虑到部分医生和患者的习惯。“比如一些中老年患者，因为慢性疾病经常就医，习惯携带病历本，医生也习惯将病情、医嘱写在手册上。此外，纸质病历本便于患者直接到别的医院就医，以及个别医疗类保险可能需要提供纸质病历。”这位工作人员建议，电子病历推广应继续推进，而针对不经常就医的市民，医院也应尽快实现病历本的移动支付。

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