电子病历典型应用案例 24岁男子就诊5天后猝死！电子病历还原的整个过程，救了这家民营二级医院丨医眼看法|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

24岁男子就诊5天后猝死！电子病历还原的整个过程，救了这家民营二级医院丨医眼看法

导读

急诊难，急诊苦，急诊风险真离谱。

来源：医脉通作者： 奔走的急诊老刘

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签字拒绝诊治离院，数日后死亡医院也要赔。

急诊难，急诊苦，急诊风险真离谱。

案件回顾

患者男性，24岁，因“胸闷、胸痛4小时”于夜间23时许就诊于当地某二级医院急诊。次日凌晨，患者取药回家休息。5天后的凌晨，患者再发胸闷、胸痛，在某酒店大厅突发猝死。

公安局调查结论：符合猝死。 患者未尸检，鉴定中心对尸体进行法医学鉴定，鉴定结论为符合猝死。

患者父母认为，医生在CT报告及心电图均有异常的情况下，没有让患者住院治疗，也没有进行进一步诊疗，而是建议其拿药回家休息。患者在医方门诊诊疗过程中没有尽到诊疗义务，最终导致患者死亡。后诉至法院，要求医方赔偿各项损失57.8万余元。

医方称，诊疗行为不存在过错：

1.患者有心脏供血不足表现，医生向患者交代病情，并两次建议进一步检查和输液及住院治疗，患者均拒绝，要求口服药物治疗。

2.首诊医生开具药物符合患者症状表现，诊疗行为符合常规，不存在过错行为，亦不存在侵权行为。

3.患者两次拒绝医疗诊疗建议，不配合诊疗，医生再次告知其尽快住院治疗，患者表示理解内容后自行离院。

4.患者作为完全民事行为能力人，在就诊时神清语利、行动自如，应对自己行为负责。而且，引发猝死有多种因素。

5.患方未对患者进行尸体检验，死因不明，缺乏病理学认定基础。

因此，医方的诊疗行为符合常规，无违法行为、无侵权行为、无过错，患者更没有在诊疗中受到损害，从常识判断可知，患者猝死与医方诊疗行为无因果关系，医方不应承担赔偿责任。

庭审过程中，法院调取了医方门诊电子病历系统后台数据库。在门诊后台数据库中搜索，仅发现一组相关就诊信息，时间在某日23:09至次日00:17，共调取打印出纸质门诊病历、心电检查图、影像学报告单、处方各一份，共4页。

医方系统机制设置为： 在挂号24小时内可有接诊医生凭密码登陆医生账号开检查单，开药形成处方，创建及修改诊断、门诊病历等；24小时后只能查询诊疗数据和打印纸质病历，不能再修改数据。

经对比挂号系统和门诊电子系统数据内容一致，未获取到门诊电子病历操作记录日志之外的其他操作痕迹。

门诊病历显示： 患者于4小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛，无头晕、头痛、恶心及呼吸困难，持续约5分钟症状自行缓解。既往健康，无慢性病史；入院查体：BP 120/50mmHg，神清语利，精神好，步入诊室，查体合作；颜面无水肿，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢活动正常。

急诊胸腹部CT提示： 考虑右肺肺大泡，提示腹部肠管扩张积气。急诊行心电图示： 异常心电图，左心室肥大，ST-T改变。建议抽血化验心肌酶、血常规、心梗三项，患者拒绝。建议对症输液及住院治疗，患者仍拒绝，要求开口服药治疗。告知患者尽快住院治疗，患者表示理解，随后自行离院。处方阿司匹林、单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸、二甲硅油片口服。

案件鉴定

鉴定中心根据法院调取的病历，对本案进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》指出：

1.患者因胸痛、胸闷就诊， 医方给予心电图和胸部CT检查，确诊心肌供血不足，除外引发胸痛的其他疾病，建议患者行心肌酶谱及心梗三项检查，建议住院治疗。上述诊疗行为符合中华医学会《心血管科诊疗指南》规定。

2.关于知情告知： 医方在患者诊疗的过程中，建议患者行心肌酶谱及心梗三项的检查，建议患者住院治疗，其过程中存在沟通不够，患者拒绝上述诊疗行为时，没有签署知情同意，该诊疗行为存在瑕疵。

3.关于门诊病历的书写： 卫生部《医疗机构病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。医方在患者的诊治过程中虽然电脑上有详细书写，但没有给患者建档，未给其诊断证明书，未将病历交给患者保管，使患者及家属未对自身疾病引起足够重视。

4.审阅材料发现，医方病历书写欠规范： 在心电图报告单上，没有患者姓名、性别、年龄等基本信息。在门诊病历书写中，虽然有心肌供血不足、肺大泡、肠胀气的诊断，建议进一步检查和住院治疗，均被患方拒绝的记录描述，但对胸闷、胸痛、心肌缺血所涉心脏疾病的复杂性，有关检查项目的必要性及其局限性，疾病发生发展预后结果的突发性、危急严重性风险等内容，未尽到充分告知义务，造成患方未能认知和达到重视的程度。该诊疗行为不符合卫生部《医疗机构病历管理规定》，存在过错。

根据上述分析，鉴定人认为： 医方在患者的诊疗过程中存在过错，医方过错与患者猝死的结果之间存在一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微程度责任。供法庭根据客观情况及未行尸检的责任归属综合确定民事过错程度和民事赔偿程度时参考。

医方对于鉴定意见表示不认可，申请鉴定人出庭，鉴定人出庭作证：

1.因胸痛就诊，基于病情，患者确诊为冠心病并开具治疗冠心病的药物，符合相关的就诊常规和医疗规范；

2.我鉴定中心是在对医方的医疗行为和本案损害后果充分考虑后做出全面的判断，是一种学理上的推断，该结论供法庭参考；

3.因没有对患者进行尸检，而尸检是死因判断的金标准，因此我鉴定中心在鉴定意见中提到在因果关系上要考虑该因素；

4.医方对患者的诊疗措施符合指南要求，我鉴定中心也注意到患者拒绝进一步的检查和住院治疗的建议，医方已经判断出危险性所以建议住院治疗，但在患者拒绝时，医方应当充分告知并让患者签署拒绝治疗的知情书，并将医嘱交给患者引起患者重视；

5.患者在猝死当天未遵医嘱卧床休息，而是早起长距离赶路，该行为对心脏有影响。

综上，我们得出医方对患者猝死的结果之间存在一定的因果关系，建议为轻微责任程度。

法院最终认可了鉴定中心鉴定意见，判决医方按照10%承担赔偿，共约14.6万余元，精神损失抚慰金2万元，并承担鉴定费18500元及鉴定人出庭费用2000元。

急诊电子病历存在哪些问题？

看了北京很多家医院，三甲、二甲、社区医院级别不同，急门诊病历的质量也是参差不齐。

本案中的医院是一家民营医院，虽说是二级医院，但是规模并不大。急诊电子病历竟然能够在系统上保存完整的病历记录、心电图、CT影像和报告，并且医生在指定时间内不但书写了病例，还将告知内容也写在上面，实属不易。

正是由于有着完善的电子病历系统和较好的病历管理规定，并且医生有较好的完成病历的习惯，使得这家医院关键时刻可以拿出“证据”，证明患者诊疗过程，以及医生实施告知的内容和患者拒绝留院的情况，并且像心电图检查都能存储在电子病历系统中，也是很不错了。

但是，从鉴定结果看来，鉴定专家对于医方的病历书写内容、病历保存、知情同意，还是提出了很多意见：

1.患者拒绝医生建议而是自动离院，没有患者的签字。

2.没有为患者建档，未给诊断证明书，没有将病历交给患者，未能引起家属重视。

3.对病情告知不足，沟通不够，没有充分说明疾病的危险程度。

4.心电图报告不规范，缺乏患者的基本信息。

鉴定专家是否过分苛责了？引用病历书写规范和管理办法是否错误？虽然没有原则性错误，但总感觉不接地气，过错找得有生拉硬套的感觉。

急诊病历书写如何能将各种风险、交代、沟通的内容都记录在病历上？患者自动离院，要求其签字，获得签名的可能性有多大？没干过急诊的人，总有种站着说话不腰疼的感觉。

如何规避急诊病历的风险？

急诊病历的管理实际上是很难的，完全电子化管理容易存在很多问题，比如患方已签字的各种知情同意书，急诊自己做的心电图、床旁检测项目报告单、心电监护打印波形图等，都难以直接转化为电子病历。

因此，很多三甲医院即使电子病历系统做得很好，但是急诊流水病历还是采用两联复写的样式，同时还要书写电子病历。患者离开的时候，要在两联病历（印好的表格病历）上签字后，将其中一联拿走；急诊科保存的一联会同其他留存的病历记录放在一起，装订保存，而并非完全依赖电子病历。

这样做的好处是： 所有急诊就诊的患者都能建档、病历医患双方都能保存、方便留取患者签字。

不好的地方是： 大大加大了急诊医生的工作量，每个患者相当于书写了两遍病历，而且整理保存急诊病历费时费力，还占地方。

再说第二个方面，充分告知、深入沟通的问题。

关注《医眼看法》专栏的脉友会发现，好多案子鉴定中心都会以告知不充分，可能影响患者对病情的理解等理由，而认定医方过错。而根据这种过错判定的责任比例基本都是轻微责任，也就是应该承担的最小责任。

案件判决看多了，让人感觉告知永远做不到充分，只要找过错，一定有过错。没签字是过错，告知内容不详尽是过错，病情分析不到位是过错，没有替代方案是过错，有替代方案没有比较权衡利弊的内容也是过错。

各方面内容如果都写得完善了，患者也签字了，而患者仍旧拒绝治疗方案。在鉴定意见书中一般会推定，告知内容可能充分了，但是沟通不到位，从而导致患者没有明确理解，导致对病情的误判。

虽然临床实践中，医方确实可能与患方沟通存在不足的情况，很多知情同意都是走个过场，甚至有“只签字、不告知”的情况，但是，临床上也有实际的困难。

医学本身就是让人难以理解的学科，虽然某些医生说“我给你讲你听得懂吗？”感觉有些生硬，但其实就是这个道理。医生N多年学习+N多年经验才能做出的判断，让患者能数分钟明白，也是颇有难度。

特别是在急诊情况下，每个患者可以获得的时间并不多，短时间内要告知充分到何种地步，不要太苛求了。所以，虽然总是在文章中提到告知充分的问题，但医生们千万别太纠结告知充分的问题，尽量做就是了。因为，永远都不够充分，理由就是如果充分告知、沟通，患者就应该能选对最佳的方案。

年轻生命的流失总让人感觉心酸，但是剖析背后的原因更加令人心痛。一个年轻人能在深夜到医院就诊，他真的是感觉到症状严重了，但却不愿意接受医生的建议，为什么？

很多患者越是对他关注，越是苦口婆心地劝，他越是觉得你另有所图。是医生错了？是患者病了？还是社会变了？人心乱了？

没有答案。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

责编｜苏沐封面图来源｜医脉通

市七院Seven Lab首场路演，AI+电子病历可以这样生成

在以前，医生除了需要完成日常的“看病”工作外，还要整理各类门诊病历等内容，手动输入既费时又影响工作效率。如今，医疗人工智能作为科技浪潮中的一股强大力量，正深刻地改变着医疗行业的面貌——不仅能够协助医生进行疾病诊断、制定治疗方案、生成病历文书，甚至在某些情况下完全替代医生进行初步的医疗咨询。这种转变不仅减轻了医生的工作负担，还使得医疗服务更加普及、便捷。

7月17日，首场医疗健康“人工智能+”电子病历生成专项技术路演会议在市第七人民医院“Seven Lab”举办，蚂蚁集团（支付宝）、腾讯科技、壹杰科技、卫宁健康、惠每云科技等多家专业公司齐聚一堂，共同探讨和交流人工智能大模型在电子病历生成场景下的应用。

本次技术路演中，参会各方针对电子病历的实际应用、数据安全、用户体验等方面展开讨论，并详细介绍了他们精心研发的大数据模型，展示了其在电子病历生成方面的创新应用和卓越性能，例如以先进的算法和精准的数据分析能力见长的大模型；有能够从繁杂的医疗信息中提取关键指标、为临床决策提供支持的大模型等。

此次路演会不仅作为电子病历生成最新技术的一个展示平台，更为促进院企深度交流提供了机会、搭建了桥梁。通过合作与分享，共同推动医疗行业的进步，为患者带来更加精准和高效的医疗服务。

市七院院长禹宝庆表示，本次路演会的成功举办，为医院在电子病历技术领域的创新与发展注入了新动力。未来也将继续保持开放的态度，积极引进先进的技术和产品，不断提升医疗服务水平，让人工智能技术更好地服务广大患者。

电子病历典型应用案例 24岁男子就诊5天后猝死！电子病历还原的整个过程，救了这家民营二级医院丨医眼看法

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