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电子病历新规4月起施行电子病历的主要应用有哪些？

（原标题：电子病历新规4月起施行）

电子病历新规4月起施行，电子病历的主要应用有哪些？随着我国医改试点的成功，医改的成功经验正在不断地向其它地区传播，在医疗改革过程中医疗诊所和医院实行办公自动化、病历电子化的转变，对于电子病历进行医疗数据转换是一个非常重要的问题。（中金网3月31日）

记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。根据规范，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

【知识链接】

电子病历的主要应用

临床信息系统

电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：

①病人的姓名、性别等自然信息。

②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。

③病人在医院所接受的各种检查记录。

④医师为病人所做的各种治疗记录。

⑤对病人的护理记录等。

有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。

国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：

①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；

②病历记录、图表、信件以及单据等文件；

③手术期间录制的录像片等；

④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。

多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

电子病历的意义

相比纸张病历，发展电子病历的意义至少有以下方面：

（1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。

（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。

（3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。

（4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。

（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

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电子病历：要便捷更要安全

来源:科技日报

未来去看病，纸质的病历将不再成为“标配”。8月末，国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，要求到2019年，三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖，院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，具备医疗决策支持功能等。

实行电子病历是医疗和就医现代化、信息化的一个积极举措。但目前除了电子病历普及率不高外，患者隐私保护等问题也让人担忧。电子病历使用现状如何？怎么才能既方便看病，又规避可能出现的隐私泄漏问题？

影像结果还无法共享

随着信息化发展和相关法规的出台，电子病历的推广也在稳步进行中。据北京市卫计委公布，目前北京地区已有30家试点医院实现了电子病历共享调阅，也就是说，患者在北京大学人民医院、首都医科大学附属北京儿童医院等30家医院中的任意一家就诊后，再到其他29家医院就诊时，医生可随时调取患者既往的检验检查结果、主要诊断、用药、手术情况等信息，无需患者提供。

不过，北京市卫计委也表示，目前，电子病历共享信息是有一定时效性的，还只能共享最近3个月内患者就诊信息，其中包括患者基本信息、外院就诊科室、专业、时间、就诊原因、手术操作信息、处方信息、检查检验信息；由于影像资料处理需要专业的图片处理系统，医院间信息系统对接难度较大，目前影像检查结果还无法共享。

除北京外，“全国很多地方医院都已开始试行电子病历共享调阅，患者不用带着纸质病历在不同医院间奔波，也无需再做不必要的重复化验、检验。这种做法不仅方便了患者，也节约了宝贵的医疗资源。不过，除了一些医院囿于利益关系对接动作迟缓，一些患者也开始担心个人诊疗信息泄漏。”

隐私风险仍不容忽视

厦门大学附属华厦眼科中心业务副院长、白内障学科带头人张广斌，接受科技日报记者采访时说，华厦眼科中心作为国家三甲医院，也正根据国家公布的《电子病历基本规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评分标准》等来建设电子病历系统。

对于电子病历共享是否会泄露患者隐私？北京市卫计委及地方卫健委表示，在病历共享调阅中不会忽视患者隐私，将通过医生、患者两重授权，同时由医院信息系统安全以及医院网络安全来保护患者隐私等。

“共享电子病历对患者来说好处甚多，为何人们先想到的是信息安全问题？”张广斌说，主要原因在于病历信息对患者来说是敏感的个人隐私，只能在确保安全的前提下共享，而不能“带病”上路。现在很多领域的信息泄露事件时有发生，共享病历遭遇泄漏的风险不容忽视，患者担心：医院安全系统是否过关？如何防止一些医院利用共享病历招揽患者？

2017年6月，我国首部网络安全法颁布，该法对相关方收集、使用、存储个人信息等做了严格规定；2017年10月施行的民法总则规定，任何自然人或组织均可以个人信息被侵犯为由提起诉讼。

张广斌表示，未来随着专门的个人信息保护法出台，个人信息数据电子化的安全性将得到更有力的保障，公众也将更敢于、愿意将个人信息电子化并共享。

《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》也专门提出“确保电子病历信息化建设运行安全”。信息安全管理制度被认为是“医疗质量安全核心制度的重要组成部分”。明确要求医疗机构要加强信息系统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险等。地方各级卫生健康行政部门也需加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度等。张广斌说，共享电子病历本身是一件好事，但也是一件难事。它难在既有传统的利益藩篱需要打破，又有新的信息保护难题需要破解。不过，当改革进入深水区后，畏难没有出路。（记者李禾）