完善的电子病历必须具备哪些功能？新手怎么学习？

什么是电子病历（EMR）？

电子病历 (EMR) 是一种软件程序，它是传统纸质病历的数字版本 ，通常出现在纸质图表中。它们存储您患者的病史、药物、免疫接种日期、医生记录等。它们是真正有助于集中患者记录 的平台，现如今它已成为打造智慧医院中都是必不可少的部分。 使用 EMR 系统是简化日常任务和跟踪患者护理的最佳方法之一。

如何学习 EMR 系统?

通常，如果您在医院工作或从事临时工作，您将无法选择要使用的确切 EMR 系统。那么，究竟如何学习 EMR 系统呢？最好的方法是熟悉 EMR 系统的一般功能，然后尝试在第一天之前询问正在使用的系统。在使用该系统之前尝试更多地了解该系统是如何最好地使用 EMR 系统的一个很好的例子。

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提前问一些好问题：

如何使用 EMR 系统？

一旦您知道您将使用什么 EMR，请确保您：

如果您已经熟悉系统和功能，那么通过确定 EMR 系统具有哪些可以帮助您提高工作效率的功能 来深入了解如何使用 EMR 系统。例如，我们调查过的许多医生都表示，设置您自己的 EMR 模板是一种很好的方式，可以通过将日常医疗状况或常见情况组合在一起来保持更有条理并使您的工作流程更有效率。

成熟的EMR系统必须具备的7项功能

无论您是在寻找要设置的新 EMR 系统，还是只想了解 EMR 解决方案有哪些受欢迎的功能，首先请确保您了解该公司在安全性和隐私方面提供的服务。 虽然这两个功能是基本的，但对于任何处理患者数据的系统来说，它们都极为重要。

其次，确保他们进行网络研讨会或在线培训 ，以帮助您习惯使用它。通常，EMR 系统并不总是易于导航，因此立即获得帮助将缓解学习曲线。

除了安全、隐私和支持之外，正确的电子病历系统还应该可以帮助您改善患者护理，同时节省您的时间 。以下是每个 EMR 系统必须具备的7 大关键功能。

1. 可定制的 EMR 模板

电子病历系统的最佳功能之一是创建模板的能力。 一个好的 EMR 具有易于使用的模板，您可以在其中快速填写信息。

模板将加快制图过程 ，让您只需轻点几下即可完成，同时还可以创建易于查看的患者数据以供快速参考。

您还应该确保您有能力创建自己的模板 ——因为没有两种做法是完全相同的。这样，您可以保存自己的常用信息，这样当您看到类似诊断的患者时，您可以加快整个工作流程 。

以下是您可以 在 EMR 系统上创建的各种模板的示例：

提示： 如果您作为临时工或在多个地方工作，并且发现自己在使用多个 EMR 系统，请尝试创建自己的模板 并储存起来，以便您可以在需要时轻松复制和粘贴它们。

2. 报告可 随 访问

您需要确保电子病历系统在任何地方 24/7 全天候可用 ——这意味着它建立在基于Web 的平台 （云托管）上，因此您可以在任何设备（Web、移动设备或平板电脑）上访问它从任何有互联网连接的地方。这意味着无论您是在诊所、医院还是在旅途中，您都可以访问您的患者记录！

最好的电子病历将让您设置可定制的报告 ，并让您定期生成适合您的报告（每周、每月、每季度等）。报告应根据您的 EMR 收集的所有信息自动生成 ，例如患者病史、文档、测试结果、财务数据以及所有记录的信息。

例如，如果您在依赖实验室的实践中工作，那么您的 EMR 系统应该以电子方式监控任何实验室测试的交付、分析、结果和确定性，并提供图表和可下载的报告。

最好确保您询问潜在的 EMR 解决方案，他们的报告系统是如何工作的，以及如何最好地对其进行自定义以适合您的实践。

3. 在医生之间可选择开放共享

除了能够从任何地方访问 EMR 系统外，您还应该能够在医生之间共享信息 。能够快速接收或发送患者记录给其他人，比如转诊医生，通过确保每位医生都有更新和准确的患者病史记录，有助于加快患者的治疗时间。

除了发送患者信息外，您的 EMR 还应该有一个集中的通信系统 ，以便您可以直接与其他医生聊天 或给他们留言。这集中了与患者相关的通信，并更容易记录和查看最新的患者数据。

4.调度功能

计划应在 EMR 系统内完成，以便您可以轻松跟踪。 但是，在您的电子病历软件系统中拥有调度功能与拥有调度功能有什么区别？如果您的日程安排系统保存在您的 EMR 中，那么无论何时您安排预约、跟进或提醒，您都可以立即通知您的患者。 这确实有助于节省办公室时间（例如，没有人需要拨打提醒电话），并减少错过预约的数量。

具有调度功能是一个非常强大的工具，因为您通常可以对其进行自定义以满足特定需求 。例如，为测试结果安排提醒。

通过集中您的大量管理流程并组织您的日历和通知系统， 整体日程安排功能应该可以提高您的工作效率。

5. 电子处方

快速发送处方和授权补充 的能力是在 EMR 系统中寻找的一个很好的功能。此功能不仅可以让您的患者更轻松地获得药物（不再是写得不好的处方），而且您还可以直接与药房沟通。 例如，您可以将处方直接转发给患者首选的药房。

除了与药房的双向沟通外，您的 EMR 还应跟踪 已为您的患者开具的药物，并能够通知您他们的任何药物是否可能与他们正在服用的其他药物相互作用 或与他们可能有的任何过敏反应.

这有助于确保您始终安全地开药。 一个重要的附加功能是，当检测到交互或潜在的有害影响时，会建议替代解决方案。

6. 患者门户

患者门户网站是帮助教育患者 并为他们提供与医生交换信息并加快康复时间的平台的好方法。良好的电子病历系统将为 患者提供安全登录， 让他们可以轻松访问：

患者门户网站是鼓励患者在线预约的好方法，从而减少了电话和管理任务。此外，它为他们提供了一个集中的地方，可以保存和更新他们的所有医疗健康信息。一些 EMR 系统允许您自定义门户 ，以便您可以共享新闻通讯、预防性护理召回和有针对性的健康促进 。

7. 实验室整合

如果您想使用 EMR 来简化您的实践并提高您的效率，那么您需要确保它与实验室很好地集成， 无论实验室是在现场还是在场外。

这将使监控测试样品的交付和跟踪结果变得容易。结果将自动添加到患者图表中，无需手动输入每个实验室/图像结果，从而节省您的时间。 如果您的患者结果返回并且以任何方式出现异常，那么通常会在 EMR 屏幕上立即通知您，或者会弹出某种类型的横幅提醒您。

如果您选择了具有患者门户的 EMR，那么您的患者也将能够在他们准备好后立即访问他们的实验室结果。

良好的实验室集成不仅会使您和实验室之间的沟通更加轻松，而且应该以易于阅读的格式 显示结果，以便您和您的患者都易于理解。

电子病历软件推荐

最后，给大家推荐一款国内应用比较广泛的专业电子病历软件，Text Control 是 一款功能类似于 MS Word 的文字处理控件，包括文档创建、编辑、打印、邮件合并、格式转换、拆分合并、导入导出、批量生成等功能。广泛应用于企业文档管理，网站内容发布，电子病历中病案模板创建、病历书写、修改历史、连续打印、病案归档等功能的实现。

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达到电子病历5级，医院需要做到这4点

相较于4级，电子病历5级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

近日，国家卫生健康委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价通过五级及以上新增医疗机构拟定名单，获评医院的喜报一时间占据了医疗资讯的前几页。

医院反应如此积极，既与获评电子病历高级别评价结果有关，也与其获评的过程艰辛程度有关。那么，达到电子病历系统功能应用水平5级究竟需要医院做到哪些？

01

统一数据管理是5级“重头戏”

《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》 （以下简称《标准》）中明确，4级要求医院实现全院信息共享，初级医疗决策支持；而5级则要求医院实现统一数据管理，中级医疗决策支持 。从具体评价细则来看，5级相比4级在数据治理、医疗决策支持程度、病历质控等方面提出更高要求。

1.对数据治理提出更高要求

在数据治理方面，满足4级的医院已经开展了临床知识库的建设，且能够实现各系统（HIS、LIS等）之间的数据交换。而5级要求医院各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

建设全院统一的知识库可以起到全面提升医院服务质量的作用。在为患者提供医疗服务时，不同系统的数据也可以经过标准化处理，为临床决策支持提供数据支撑，不同科室的医生不必再因专业不同出现诊疗信息偏差。各科室能够从统一的知识库调取信息，反映了全院信息系统之间不仅实现了数据交换，更是实现了信息共享。

《标准》提出的39个评价项目中，4级的基本项有16个，5级的基本项有20个。在相差的4个基本项中包括增加的6个基本项和减少的2个基本项。其中多个细则涉及到数据治理，要求医院要建设全院统一的数据管理体系。例如在基本项“病房护士-医嘱执行”中要求“全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容”；在“检验处理-报告生成”中要求“检验报告纳入全院统一数据管理体系”；在“治疗信息处理-一般治疗记录”中要求“治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系”。

数据库建设方面，5级要求医院形成临床数据仓库，有统一索引与规范数据格式，并形成住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检查报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录等内容的结构化数据，较4级对数据应用功能更多、数据质量要求更高、数据颗粒度更小。

2.对医疗决策支持提出更高要求

对于医疗决策支持上，5级要求实现中级医疗决策支持，重点聚焦在电子病历应用智能化方面。其中，多个功能模块需要应用CDSS来解决。例如在“病房检验报告”和“门诊检验报告”方面，5级要求医师和护士查阅报告时，系统能够根据检查检验结果和诊断、性别、生理周期，以及危机检验结果等自动给出正常结果的判断与提示；可根据历史检验结果绘制趋势图。

检验结果预警示例

CDSS是如何实现这些功能的？以惠每CDSS为例，其可以无缝嵌入医院现有的信息系统，自动抓取患者信息，并通过AI技术形成结构化数据。同时，基于权威医学知识库和诊疗路径，CDSS可对数据进行分析，实时将患者诊疗过程中的缺失、异常信息等反馈给临床医生，实现事中诊疗行为提醒。必要时，系统还可对诊疗行为进行卡控，要求医务人员必须处理某个信息后，才能继续下一环节。

如果有高危情况，基于CDSS的疾病风险预警系统还可通过整合患者在院诊疗数据，动态预警患者住院全周期疾病风险，在院内VTE防治、房颤患者卒中风险管理、血脂异常患者心血管病风险预警、脓毒症风险管理等方面发挥作用。

3.对病历质控提出更高要求

5级在病历质量控制中也提出了更高要求，例如要求系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控；能够记录病历内容缺陷，并对规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录；出院时有对病案首页内容进行质量核查功能等。

要满足上述病历质控的要求，必须将大数据信息处理技术与电子病历实现深度结合。以惠每病历质控系统为例，可通过NLP等AI技术将患者信息处理为结构化数据，智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，对医院住院环节的运行病历、终末病历的填写进行事中监测与实时干预，不仅满足书写及时性、完整性等形式质控要求，同时也满足书写合规性、一致性等内涵质控的要求，提升终末质量。

4.对单病种质控提出要求

在医疗质量控制项目中，5级及以上重点聚焦在精细化管理，单病种质量管理成为重要考核内容。5级要求医院能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，包括ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、围手术期预防深静脉栓塞等。其中，70%要由系统自动生成。

单病种质控/上报系统示例

国家单病种监测共计58个病种，上报需填报项目达7000多项，由人工填报需要耗费大量的时间和精力。在CDSS基础上建设的单病种质控/上报系统可根据《单病种质量监测信息项（2020年版）》等文件要求，自动填写符合要求的信息，并实时提醒填写错误和缺失项。质控人员审核后，可实现一键批量上报，大幅缩减人工上报时间。目前，多个医院应用单病种质控/上报系统后效果明显。

02

电子病历5级或成三级医院统一目标

根据《标准》，电子病历0-4级通过自评方式，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。而电子病历5级及以上，需要由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

根据国家卫生健康委发布的《2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》，全国78.55%的三级公立医院达到4级及以上水平，但仅有9.75%达到5级及以上，这意味着还有68.8%的三级公立医院正处于“升级”阶段。

对于电子病历系统应用水平高级别评价，各省出台的政策文件中也提出了相关要求，电子病历5级或成为接下来全国公立医院在信息化建设方面的目标之一。

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