电子病历应用7级医院一文读懂电子病历7级“过关”要点|上海羊羽卓进出口贸易有限公司

一文读懂电子病历7级“过关”要点

以电子病历为核心的医院信息化建设一直是新医改的重要内容之一。电子病历评级，可以极大地促进医疗大数据质量的完善，避免数据沉睡，防止医疗差错，提高医疗的质量安全。

高级别电子病历已成为各家医院信息化建设的重要目标之一。对于目前已经达到6级的医院，想要再进一步，则必须满足电子病历7级所要求的数据共享等功能，打破“信息关”和“质量关”，将医院的信息化建设水平提升到新的高度。

一、电子病历达到7级的首要条件：信息共享，院内外诊疗联动

《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》明确，电子病历7级的局部要求提出“全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动”。整体要求中则提到，“能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。”

对比电子病历6级要求的实现全流程闭环管理和高级医疗决策支持，7级则首先将重点放在了区域医疗信息共享，实现院内外诊疗联动。

对比6级与7级的评价业务项目可以看出，在必须完成的基本项上，电子病历7级在数量上增加1项达到22项，但有12个项目与6级不同，包括病房病历记录、门诊检验报告、门诊检查报告、门诊病历记录、申请与预约、检查报告、血液准备、电子病历文档应用、病历数据存储、系统灾难恢复体系、临床数据整合、医疗质量控制。

聚焦到具体评价内容，实现院内外信息共享相关内容多来自不同的业务项目中：

对于门诊和住院医师，要求系统在下达医嘱时可查询到病人本机构内的全部医疗记录和外部医疗机构的相关医疗记录，并自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示；在申请和查看检查、检验时，能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检查检验结果、报告和图像等；能够浏览医疗机构内外病历记录的内容；对于病房护士，在医嘱执行和护理病历书写过程中可随时查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录和知识库数据等；对于病历管理，要求支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员对本院病历质控提供全面病历信息；对于电子病历基础能力，要求可记录和存储就诊病人医疗机构内外的医疗信息，可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换；在知识库的建设方面，7级则要求系统可利用外部知识数据，实现知识库的持续完善。

二、电子病历7级整体要求

2018年，当新版的“电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准”将电子病历分级的最高等级提升为8级时，国内三级医院平均应用水平为2.11级，二级医院平均应用水平仅为0.83级。

很长一段时间内，满级的电子病历评级对于国内众多医院管理者、信息科、临床医生而言都是一个可望不可及的存在。新标准制定后的四年内，仅在第一年新增了两个7级医院。

7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。

1、局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。

2、整体要求：

（1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。

（2）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。

（3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。

三、通过7级的医院是如何做到的

根据国家卫生健康委医院管理研究所公布信息，目前全国达到电子病历6级的医院约40家。对于他们，想要达到电子病历7级的要求，可以借鉴现有7级医院的经验。

上海交通大学医学院附属瑞金医院在30多年的信息化建设历程中，始终坚持自主开发为主的模式，不断创新建设理念，围绕数据的采集、治理、共享、应用等，将电子病历应用水平划分为“数据采集、信息共享和决策支持”三个层次，并逐步将医院沉淀的数据转化为数据资产，推动医院从数字化医疗走向智慧、认知医疗。

基于AI-CDSS，瑞金医院在多个场景实现了智能应用。例如在疾病风险预警领域，实现静脉血栓栓塞症（VTE）智能防治、房颤患者卒中风险管理等；在医学影像领域，上线肺结节、冠脉辅助诊断工具；实现诊疗质控数据的多维度可视化，以及各项运营指标的展示和分析。

四、小结

截至2023年8月，全国总计312家医院获评高级别电子病历评级，其中1家医院获评8级，3家医院获评7级、40家医院获评6级、268家医院获评5级。

借助统计数据不难发现，国内医院对于电子病历5、6级评级热情持续高涨，愿意耗费时间精力投入电子病历升级中，但少有医院选择越过这一门槛，为7、8级评级进行投入。

电子病历6级、7级认识与理解

六至七级电子病历的重点是突破信息“墙”，使医院内部的信息“走出去”，外部的信息“进来”。

在之前的“电子病历五级升六级”中，这两点是“突破”的关键。“如果第7级的电子病历可以“读取”，那么第8级的电子病历就可以“使用”。》分别介绍了电子病历6级和7级一些认识和理解。为了更好的与同行交流，形成一个完整的高水平电子病案审核分析系统，本文就电子病案6级和7级的一些认识和理解进行简要分析。

截至目前，全国通过6级电子病历的医疗机构约有40家，未来，这40家六级医院必将成为电子病历的突破口升七级的主力。从7个级别的电子病历数量来看，在院外共享信息，并用于院内医疗质量管理和分析是远远不够的。要打破医疗壁垒，还有很长的路要走。

总体和局部要求

从电子病历分类的总体要求部分来看，电子病历六级要求每个医疗业务项目具有过程数据采集、记录和共享功能。能够显示整个过程的状态。能够为这一环节提供基于知识库的实时数据验证、提示和控制功能。总体要求包括检查、化验、治疗、手术、输血、护理等。实现了全过程数据的跟踪和闭环管理，实现了基于知识库的全过程实时数据查核与管制。形成全院范围内多维度的医疗知识库系统（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、合理用药等医疗护理各阶段的相关知识内容），可提供高水平的医疗决策支持。

7级电子病历要求充分利用医疗信息进行科室医疗安全和质量控制。能够在医疗机构外共享患者医疗信息，实现诊疗环节。总的要求是医疗质量和效率监测数据来源于日常的医疗信息系统，重点关注：医院感染、不良事件、手术等方面的安全质量指标、日常医疗运行效率指标，并具备及时报警、通知、报告系统，可提供智能化的化学感知和分析工具。能够与外部医疗机构进行患者病情、检查、治疗等信息的双向交流。在信息交流中解决了患者身份识别和信息安全等问题。能够利用院内外医疗信息开展联动诊疗活动。患者可以通过互联网查询自己的检查、化验结果，并获得用药说明等信息。

通过总体需求和局部需求，我们会发现，电子病历的六个层次需求实现了全过程闭环管理和先进的辅助决策，电子病历的七级要求，实现医疗质量分析，与院外信息共享互动，实现院内外诊疗联动。

从电子病案基本项和可选项的要求来看，6级电子病案要求基本项21项，18项中可选项不少于5项。7级电子病历中有22项基本内容，17项可选内容中不少于4项。在总分要求上，6级电子病案要求不低于170分，7级电子病案要求不低于190分。

整体评分最低（分）。

第0级：没有建立电子病案系统。

建立一级独立医疗信息系统。

医疗信息部门内部的交流。

3级部门间数据交换。

四级全院信息共享，基层医疗决策支持。

5级统一数据管理，中级医疗决策支持。

6级全流程医疗数据闭环管理，先进的医疗决策支持。

7级医疗安全质量控制，区域医疗信息共享。

信息整合，医疗安全和质量不断提升。

从评价的主要内容来看，电子病历6级基本项目有199项主要评价内容，7级电子病历基本项目有162项主要评价内容。由此可见，6级电子病历的主要评价内容比7级电子病历基本项目要多37项。

对于整个电子病案系统应用水平评估的基本要求，我们会找到一个基本的规则。除了7级和8级，随着等级的提高，基本项目的数量会增加，而可选项目的数量会增加。目标总数和数量都在减少。

电子病历六级和七级基本项相同业务项目包含病房医嘱处理、病房检验申请、病房检查申请、处方书写、标本处理、报告生成、一般治疗记录、门诊药品调剂、病历质量控制、电子认证与签名这10个。

电子病历六级较电子病历七级基本项不同业务项目包括医嘱执行、护理记录、门诊检验申请、门诊检查申请、检查记录、检查图像、手术预约与登记、麻醉信息、监护数据、配血与用血、病房药品配置这11个。

电子病历七级较电子病历六级基本项不同业务项目包括病房病历记录、门诊检验报告、门诊检查报告、门诊病历记录、申请与预约、检查报告、血液准备、电子病历文档应用、病历数据存储、系统灾难恢复体系、临床数据整合、医疗质量控制这12个。

电子病历六级和电子病历七级的主要区别是信息在“围墙内”还是“围墙外”，电子病历六级核心是闭环，将院内电子病历系统建设达到极致，如：能够实时掌握医嘱执行各环节的状态、支持院内会诊的电子申请与过程追踪、形成完整的检验闭环，可随时查看标本状态、检验进程状态、形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看、完成医嘱执行的闭环信息记录、书写处方时可跟踪既往处方执行情况、形成完整的检验闭环，检验申请、标本情况能够随时跟踪等等无一不是在强调电子病历的闭环管理。

电子病历七级强调的是院内外信息的共享，如：下达医嘱时可查询到病人本机构内的全部医疗记录和外部医疗机构的相关医疗记录、在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考、能够浏览医疗机构内外病历记录的内容、医疗机构之间共享的病人处方信息中应包含可靠电子签名、能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果、能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果、提供根据院内、外历史检查安排情况，进行是否检查的提示功能、支持获取本医疗机构以外的检验申请并能够接收这些申请对应的标本、支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员对本院病历质控提供全面病历信息、可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换、市级以上医联体（或医疗联盟、医疗集团）核心医院具有医疗数据存储管理能力等等。

可以看出，院内外信息共享和医疗质量分析是7级电子病历的显著特点。

因此，6级至7级电子病历的重点是突破信息“墙”，让医院内部的信息“走出去”，外部的信息“走进来”。