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【高中课本】通用技术•机器人设计与制作(电子版)

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中国专家共识肾部分切除术的应用一览

约85%的肾肿瘤是肾细胞癌（RCC），RCC约占所有新发癌症的3.8%。随着微创治疗理念的普及，及手术技术的发展，肾部分切除术（PN）已经成为小肾癌（最大直径≤4cm）的首选手术治疗方式。腹腔镜肾部分切除术（LPN）和机器人辅助肾部分切除术（RAPN）已得到广泛应用，LPN和RAPN已经成为国内重要的PN手术方式。

术前评估与诊断

根治性肾切除术（RN）和PN手术是临床局限性RCC的治愈性治疗选择。有丰富临床经验的医疗中心将LPN和开放PN比较发现，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）无差异。

初始评估

术前评估建议包括详细的病史询问和体格检查，评估一般身体状态，包括心血管、呼吸、内分泌、神经肌肉等系统功能。实验室检查包括全血细胞计数、凝血功能、红细胞沉降率、血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）、肝功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血清钙、血型、感染筛查和尿液分析等。对于邻近或侵犯集合系统的中央型肾肿瘤，应行尿脱落细胞学检查。目前尚无公认的用于肾癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。术前评估应重点关注肾功能储备。由于手术损伤或肾动脉阻断引起的缺血再灌注损伤，PN后患者肾功能会下降。26%的初诊肾细胞癌患者，虽然基线血清肌酐水平处于正常范围，但GFR≤60ml/min。当肾功能受损时，如血清肌酐升高或GFR显著降低，尤其对于多发或双侧肿瘤的患者，建议使用核素肾图来评估分肾功能。由于RCC转移的常见部位是肺（约64%），因此一般建议术前行胸部CT检查。对于有临床症状或实验室检查异常的患者，根据个体情况建议行骨扫描、脑CT或MRI检查，PET-CT目前不是常规推荐的术前检查。建议术前对静脉血栓栓塞症风险进行评估，采用药物或机械方式进行预防。

术前影像学评估

在LPN和RAPN术前应进行肾肿瘤的临床分期。包括平扫和增强CT检查，既可协助定性诊断，还可对肿瘤的侵犯范围、双肾形态及功能进行评估。推荐应用基于增强CT或MRI的三维影像重建，可以精确地显示解剖关系，评估手术的复杂程度。对于肾门部肾肿瘤，结合术前三维影像等技术，可以显著提高手术安全性和可行性。

手术适应证与禁忌证

适应证

依据中国肾细胞癌诊断治疗指南，PN绝对适应证包括：发生于解剖性或功能性孤立肾的肾癌，对侧肾功能不全或无功能者，家族性RCC，双侧肾癌等。PN相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。无论是开放PN还是LPN和RAPN都应作为T1期肾肿瘤的治疗选择。对于孤肾、双侧肾肿瘤或慢性肾病的T2期肾细胞癌患者，如果技术可行，应考虑PN。对于经选择的T2期肾癌患者，PN与RN在肿瘤控制方面无明显差异。是否选择PN取决于术者的经验及肿瘤的位置和深度。LPN适应证在遵循开放PN适应证的情况下，主要决定于术者的经验和技术水平及医疗中心的综合实力。

LPN禁忌证

包括局部或远处转移、伴肾静脉血栓等，未纠正的凝血障碍、脓毒血症和腹膜炎，严重慢性阻塞性肺疾病，体质较差不能耐受麻醉等。

特殊类型肾肿瘤

遗传性肾癌患者可能需要重复手术干预，大多数遗传性RCC推荐采用PN的手术方式。BosniakⅢ型及以上肾囊肿应采取外科治疗，主要治疗方式是PN。乳头状Ⅰ型RCC呈肾外生长、分级低、恶性潜能低，75%以上的肿瘤可以通过PN手术治疗。对于血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤最大径>4cm、育龄女性、随访或就医困难的患者以及持续疼痛或急性或反复出血的患者，可以通过PN治疗。

转移性RCC的减瘤手术

晚期或转移性肾癌已突破肾周围筋膜，或伴区域淋巴结转移或远处转移，应以系统治疗为主。根据患者自身情况，可考虑同时采取原发灶减瘤的PN。其中减瘤性PN被证明与转移性RCC患者的OS改善有关，尽管这种获益仅限于原发肿瘤<4 cm的患者。

手术方式的选择

对于熟练的外科医师来说，LPN、RAPN和开放PN可获得类似的肿瘤学结果。选择PN手术方式取决于医院条件、术者技术和基于患者知情同意的选择。

手术要点

LPN和RAPN手术目标包括完整切除肿瘤且外科切缘阴性，最大限度保留正常肾单位，避免近期和远期并发症。

外科切缘

外科切缘阳性（PSM）是指病理检查提示切缘上有明确的肿瘤细胞残留，PN手术中PSM为2%~8%。研究显示，在PSM患者中，16%的患者有局部肿瘤复发，而在阴性切缘患者中，这一比例为3%。对于PSM的状况，应详细告知患者，并进行更严格随访复查，必要时积极二次局部治疗。

肾功能保护

PN过程中应尽量保护患者的肾功能。影响PN患者术后肾功能水平的因素有很多，如术前肾功能水平、手术热缺血时间、切除正常肾组织范围、术中出血量以及缝合方式等。肾肿瘤剜除术（TE）可最大限度减少正常肾组织的切除，但是需要警惕PSM的风险。采取连续缝合和倒刺缝线的应用可以缩短热缺血时间，减少术中出血量。应尽量将热缺血时间控制在25~30min。区域荧光血流可视化成像、早期序贯开放血流、分支肾动脉阻断、肾段动脉阻断及无阻断等肾动脉控制技术，能够减少肾实质缺血范围，降低缺血再灌注损伤。如果预期阻断时间>30min，局部降温是保护肾功能最好的办法。经肾动脉、输尿管肾盂、肾脏表面的途径灌注冰水能降低肾实质温度，延长缺血耐受时间，患肾切取工作台手术联合自体肾移植术为复杂肾肿瘤行保留肾单位手术提供了一种选择。

并发症处理

出血：PN手术强调完全阻断肾动脉，必要时同时阻断肾动脉和肾静脉。若为微创手术，必要时改为开放手术或者行根治性肾切除。术后出血主要原因是术中集合系统和开放的肾段动脉未完全缝合关闭。术后出血早期可以采取严密监测，对症处理。必要时行肾血管造影确定活动性出血点，行肾段动脉血管栓塞止血。严重的顽固性出血需要二次手术探查止血。漏尿：PN后出现持续性引流出尿液，多提示漏尿。考虑术中集合系统缝合不完全，或者尿路梗阻导致尿液引流不畅，可检测引流液肌酐水平进行明确诊断，如与尿肌酐水平一致，则考虑漏尿。若尿路无明显梗阻，大多数漏尿可自愈。当存在明显的肾积水或持续性尿外漏时，需放置输尿管双J管。多数尿瘘通过保守治疗可自愈，少数需二次手术处理。肾功能不全 ：功能性或解剖性孤立肾患者PN后容易出现不同程度的肾功能不全，这种肾功能不全一般比较轻微，多可自愈。严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析，在术前应告知患者此风险。肿瘤复发 ：pT1RCC患者行PN后，肾肿瘤复发率为0.5%~2.0%。

随访

随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查、尿常规、血常规、尿素氮、肌酐。如考虑肾功能受损或有转移，可以行GFR、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和血清钙、胸部平扫CT检查。如果碱性磷酸酶异常升高和（或）存在骨痛，行骨扫描检查。出现神经系统相关症状，行头部MRI扫描。术后3~12个月内做腹部超声、CT或MRI检查作为基线参考；行胸部CT检查排除转移，此后根据每位RCC患者的危险度分组，进行3年内的密集随访和3年后的终身随访。来源：中国肾肿瘤腹腔镜及机器人肾部分切除术专家共识.中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组.《泌尿外科杂志（电子版）》2021 年 4 期