关于电子病历 你想知道的都在这里了

作者：TPP医疗

医疗大数据是最近医疗行业的炙手可热的话题，如果说医疗大数据的发展需要站在巨人的肩膀上，那结构化的电子病历就是这个不可或缺的“巨人”。今天，就让我们来聊一聊电子病历这个“巨人”的故事。

根据HIMSS协会的定义，电子病历是一个安全、实时、以患者为中心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供访问患者健康病历的能力，结合循证医学决策支持功能，从而辅助医生的决策。电子病历能够优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。电子病历也支持非直接用于医疗的数据采集，比如计费、质量管理、绩效报告、资源计划、公共卫生疾病监控和报告等等；

国际标准化组织（ISO）卫生信息标准技术委员会（C215）则将电子病历历定义为“是以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。”

在中国，电子病历一般是与医院信息系统区分开的，目前国内常用EPR (Electronic patient record), EMR (Electronic medical record), PHR (Patient health record)以及EHR (Electronic health record)等缩写来代指电子病历。

电子病历的优势：

尽管不同机构对电子病历的定义不一致，但是电子病历是真正为医疗护理带来积极改变的技术。

1. 患者不用再费力识别医生龙飞凤舞的草书，取而代之的是结构化、一目了然的信息记录；

2. 电子病历记录了患者的病史、药物使用、过敏和免疫史、检验检查历史、医嘱功能等等，是对患者特定生命周期健康状况的全方位显示；试想，如果一个对某种药品过敏的患者在无法记住或无法阐述自己的药品过敏史，医生在不知情的情况下对患者使用了会导致过敏的药品，这可能会给患者带来极大的健康威胁；如果患者有电子病历，并且电子病历中记录过药品过敏史，既能够使患者免于过敏反应，又能够为医生省去很多不必要的麻烦，可以有效防止医患纠纷。

3. 电子病历库是患者数据的集成，可以为公共卫生、疾病暴发检测提供宝贵的决策数据和支持；通过电子病历库显示某种疾病的分布，可以帮助疾控部门检测疫情和公共卫生状况。同时，电子病历也有助于帮助社区医生管理慢性病。众所周知，由于慢性病的特点，治疗周期长，需要干预较多等，有了电子病历，医生可以在需要的时候依托系统向患者发送通知，提醒患者及时进行复查。除此之外，在英格兰，许多公共卫生项目都是依托电子病历为核心来进行，例如，国家筛查项目、电子疾病通知以及疾病爆发检测等等。

4. 多数电子病历采用的是标准化数据录入，为人工智能的开发提供了优质数据资源。完整的电子病历系统有利于医疗大数据的发展，促进辅助诊疗和智慧医疗。毕竟，未来医疗人工智能的发展很大程度上取决于电子病历收集数据的质量。通过高质量的结构化数据收集，TPP开发的卵巢癌早期侦测，使得50%的患者得到早于全科医生的诊断，为患者争取了治疗的时间。

5. 节省医生手写病历的时间，提高准确度；节省了医护人员大量时间，所以他们可以有更多时间用于与患者的沟通；把繁琐的文书工作交给电脑，给医生足够的时间去为患者提供有温度的医疗和照护。

6. 互联互通的电子病历可以为人们全生命周期的健康保驾护航。以电子病历覆盖最完善的英国为例，每个人在不同的人生阶段都会收到来自NHS的定期“问候”：对于女生来说，12岁到13岁左右的时候，就会收到NHS的通知，催你去打HPV疫苗；25岁时，你会收到NHS寄来的小册子，提醒你去做宫颈抹片检查，有助于预防或及早治疗宫颈癌；40岁时，NHS又会给你发来传单，提醒你去做全身健康体检。如果没有一份互联互通数据共享的电子病历，上述情形就难以实现。

电子病历的问题：

1. 部分系统模糊检索能力欠缺，需要输入患者全名，耗费时间，遇到生僻字需要的时间更长；

SystmOne可以通过身份证号、公卫编码、护照号码、患者出生日期等任一条件进行搜索；用户不需要输入患者全名，节约时间；

2. 常常会有人担心电子病历的安全问题，担心服务器安全、数据安全等等；

SystmOne有服务器备份，在任何情况下都可以确保零数据损失；架构系统经常接受第三方入侵式测试，以确保系统时刻保持100%安全；

3. 用户会有“不知道电子病历是谁写的”诸如此类的担心，日后会有引发争议的可能性；

在SystmOne，系统会自动记录修改病历的用户，从而每一条记录都有迹可循，不会由于不知道病历更新人而导致争议；

4. 有人质疑电子病历会导致医生输入数据时间过长，效果反倒不如纸质病历；

在SystmOne，医生可以使用 “SOAP”（即主述、客观描述、记录诊断、开药和收费项目等）完成电子病历填写；与此同时医生也可以使用协议以及数据输入模板来记录标准化信息，用户可以高效完成电子病历。

助力中国电子病历系统“弯道超车”，TPP可以做些什么？

2005年，NHS就已经在英国全国范围内推行电子病历，TPP在整个过程中发挥了极其重要作用。截至2019年5月，SystmOne储存了超过5000万份电子健康档案，占英国全国人口的三分之二。

经过22年的沉淀和发展，TPP积累了丰富的部署经验，目前已经完全实现了医疗系统在中国的本土化。针对地域差距明显的问题，TPP拥有一套完美的解决方案，既适用于发达地区，也能够助力中西部经济发展和基础设施建设相对滞后的地区；例如，通常来讲，电子病历系统对网络有一定要求，SystmOne则不受网络与地理限制：在网络基础设施不够完善的地区，医护人员可以在离线的情况下更新电子病历，在有网络连接之后，更新的内容会自动上传到中央数据库中。

对于许多电子病历系统，患者的病历信息仅可以在医生的电脑端或打印出的纸质病历上看到，患者缺乏对自己健康的掌控度。针对这一问题TPP还推出了个人健康管理APP——爱阅历，只要是有SystmOne病历的患者，不仅仅可以查阅自己的完整健康档案，还可以自主记录血压血糖、病情或过敏情况等健康信息、通过APP直接预约医生、设置用药提醒等等，实现个人健康一手掌控。

随着智能手机的普及和信息技术的发展，再加上医保、社保、工资卡逐渐完善，形成了一个有利于电子健康发展的社会氛围。一些对电脑“一窍不通”的老一辈医生也渐渐开始自我学习，这也为电子病历的普及提供了良好的用户基础。再加之健康中国2030战略的提出，电子健康将会成为信息产业发展的新空间。

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电子病历系统架构设计与数据处理

本文具体介绍了电子病历系统架构设计以及相应的数据处理方式。

01 什么是系统架构？

系统整体架构，从需求到设计的每个细节都要考虑到，把我整个项目使得设计的项目尽量效率高，开发容易，维护方便，升级简单给出开发桂发，搭建系统实现的核心架构，并澄清技术细节、扫清主要的项目难点。

系统架构是一系列相关的抽象模式，用户指导大型软件系统各个方面的设计。系统架构是一个系统的草图。软件架构描述的对象直接构成系统的抽象组件。各个组件之间的链接则明确和相对细致地描述组件之间的通讯。在实现阶段，这些抽象组件被细化为实际的组件，比如具体某个类或者对象。在面向对象领域中，组件之间的链接通常用接口来实现。软件体系结构是构建计算机软件实践的基础。

就像建筑师设定建筑项目的设计原则和目标，作为绘图员画图的基础一样，一个润健架构师或者系统架构师陈述软件架构以作为满足不同客户需求的实际系统设计方案的基础。

02 基于电子病历的医院信息平台技术架构

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。而非狭义的纸质病历的电子化。

卫计委提出的《电子病历临床文档数据组与数据元》是研制电子病历数据交换的标准，在电子病历生成的过程中必须与这一标准接合。本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码调用标准，建立了数据元分类表、数据组分类目录表与数据元与数据组分类子目录表。为了医疗机构使用方便在数据元的基础中建立了。这些文档按树形结构保存到数据表中，在电子病历模板中选择数据组与数据元时将其数据元标识符代入电子病历中相应的标签中。

03 电子病历的五项设计原则

04 电子病历的实现技术

电子病历系统作为一个行业应用系统，主要从终端实现方式，信息系统架构分层、电子病历数据存储了解实现的技术方法。

1. 用户终端实现方式： 采用的是窗体应用程序方式和浏览器方式通过IE潜入ActiveX控件。

2. 信息系统架构分层： 分为单机系统、客户端加服务器架构、多层架构系。

例如：三层架构，该模式将系统架设在数据服务器、应用服务器、浏览器三个层次上，数据服务器专门存放数据，应用服务器提供明类服务组件来访问数据服务器和响应客户的请求，浏览器端供用户访问网站。这种模式的系统维护比为简单，系统的修改和升级只需在应用服务器进行即可，客户端的用户界面一致，用户操作起来比较容易上手。

3. 电子病历数据存储采用的是可扩展标记语言（XML）。

05 电子病历数据处理方式

06 数据结构化建模

电子病历系统中产生的大量信息，不简单是文字，如何最大化的利用各种信息，就需要结构化的分析和储存。

结构化信息是指信息竞购分析后可以分解成多个互相关联的组成部分，各组成部分间有明确的层次结构，其使用和维护通过数据库进行管理，并有一定的操作规格。

电子病历数据结构分为四层（见图1）：

1. 临床文档

位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生 事件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集合。 如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。

2. 文档段

结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档 段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的 约束。结构化的文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定的定义。本标 准中未明确定义文档段，但隐含了文档段概念。

3. 数据组

由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单 元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大的 数据组 中可包含较小的子数据组。如：文档标识、主诉、用药等。

4. 数据元

位于电子病历数据结构的最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元。数据元的允许值 由值域定义。

图1电子病历数据结构

对比卫生部2010年发布的EMR结构标准，可以发现其与CDA Level3的对应关系。区别只是在于，卫生部EMR结构标准限定了Section为两层、Entry为一层；而在CDA Level3结构中，Section和Entry都是采用Composite模式设计，允许无穷层次地嵌套。

也就是说，符合卫生部的EMR结构标准，未必能符合CDA Level3标准，但是符合CDA Level3标准，一定能符合卫生部EMR结构标准。

其表现层次关系如下：

由于界面中的控件与数据元不为对应关系，如：控件姓名，对应数据元HR02.01.001.01、HR02.01.001.02与HR02.01.002，必须通过设计复合元素将控件或文档与数据元对应。复合元素在电子病历生成中占着重要的地位，通过复合元素的设计与录入可以大大提高电子病历标准化，加快医生录入速度，并为数据检索与决策打下良好基础。

07 数据结构化与自然语言处理

在进行临床数据结构化过程中，不论采用预结构化还是后结构模式，都存在需要对自然语言识别的阶段，对尚未进行数据结构化的文本进行结构化分析，在结构化分析过程中自然离不开术语体系，受控医学词汇、分词技术、自然语言处理等技术的应用。

08 数据加工处理

电子病历系统通过个大临床信息系统手机产生大量的临床数据。不仅仅为了完成存储，还需要完成数据在病情描述、病程进展动态描述中的综合利用，分析病情做二次数据加工。

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题图来自 Unsplash，基于 CC0 协议

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