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美国电子病历的经验和教训：中国可以借鉴什么？

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┃ 来源：八点健闻

以电子病历为基础的医疗信息化，正在中国各大医院铺开。

今年全国“两会”期间，全国政协委员、百度创始人李彥宏的一份提案，让电子病历引发公众关注。

李彥宏在提案中称，电子病历包含丰富的临床数据和经验，若能在较高程度上实现共享、互通，有望缓解目前医疗资源不足、分布不均，服务同质性差等问题。

李彥宏的提案，与国务院办公厅的政策正相契合。

国务院办公厅1月底下发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中提出，三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设。2019年3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。2019年8月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。

一场以电子病历为基础的医疗信息化工作，正在中国各大医院铺开。

与此同时，投入了数百亿美元的美国电子病历“革命”，正广受诟病。在过去十年中，美国电子病历改革到底经历了什么？其在历程或可为中国的改革提供借鉴。

投入360亿美元却一团糟

十年前，美国联邦政府宣称，将纸质病历更换为电子病历可以使医疗保健更加好、更安全、更廉价。

在投入360亿美元之后，美国联邦政府力推的病历数字化革命却“跑偏”了。美国财富杂志和凯撒健康新闻（KHN）联合调查发现，美国电子病历系统不仅远未达到预期目标，而且还暴露出不少缺陷和风险，可以说是“一团糟”。

美国的医疗信息化始于上世纪70年代。不过在美国，病历电子化或者说数字化得到政府最强力推动却是同2008年金融危机密切相关。当年12月初，刚当选总统4周的奥巴马就在一次广播讲话中，讲述了一项雄心勃勃的经济复苏计划，而推动医疗信息化也在其中。他说：“我们将确保国内每一家诊所和医院都使用先进的科技手段和电子病历，这样我们就能剪除繁文缛节，防止医疗错误，而且还有助于每年节省数十亿美元。”

2009年2月17日，美国总统奥巴马签署了《美国复苏和再投资法案》（ARRA）。该“刺激计划”包含了HITECH法案（《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》），计划投入200多亿美元在全美推广使用医疗信息技术，其中病历电子化是重要方面。

为了鼓励美国独立执业的临床医生和众多医院积极有效地使用电子病历系统，美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）还分阶段、分对象制定实施了电子病历“有意义使用”评价指标体系。CMS采取奖罚并举的方式，推动电子病历普及应用，特别明确从2015年开始，对未能“有意义使用”电子病历系统的医院和独立职业的医生，将通过医保支付方式进行处罚。

推行电子病历的出发点，或者说设想的电子病历的优点包括：更准确和清晰地输入数据和医嘱，减少医疗错误，避免信息丢失；能把病人的所有诊疗信息和检查结果整合在一起，易于共享，减少了重复检查和病人等待的时间；可持续性地收集、整理和归类病人信息，为相关的临床和流行病学研究提供了便捷；便于病人查看自己的诊疗记录。

然而，10余年过去了，美国电子病历的发展历程再次印证了“理想很丰满、现实很骨感”。美国前总统奥巴马甚至将联邦政府力推电子病历的努力归结为最令人失望的政策主张之一。

2017年1月在接受采访时，奥巴马抱怨说：“现实是仍然有堆成山的纸质病历，医生们仍需要手写，护士们将所有的时间都花在电子病历管理上。我们投入一大笔钱鼓励每位医护人员去拥抱数字化，去迎头赶上其他行业，不过推进的难度超出我们的预期。”

美国前副总统拜登以自己亲身的尴尬遭遇对电子病历系统猛批吐槽。在2017年同医疗保健领域领导者的一次会议上，拜登大肆抱怨在将儿子Beau的电子病历从一家医院转往另一家医院时所遭遇的囧事。“我儿子同四期恶性胶质瘤抗争一年后，我还不能获取他的电子病历，令人感到非常震惊。我是美国副总统......这绝对是噩梦般的经历。非常滑稽，我们就处在这样的一个境地。”

现任美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）主管Seema Verma，目前负责监管指导电子病历相关工作。她一想到投入数百亿美元搭建起不能共享数据的软件系统——“电子化绝路桥（electronic bridge to nowhere）”，就感到震惊，禁不住战栗。她说：“医疗机构搭建起自己的电子病历系统，甚至还不能很好地自我运行。但是我们当初并未考虑如何将所有这些系统相互连接起来，这才是缺失的关键一环。 ”

美国电子病历“五宗罪”

经过联邦政府的大力推动，目前美国96%的医院都采用了电子病历系统，而2008年这一数字仅为9%。

然而，KHN和美国财富杂志记者通过采访100多位医生、病人、IT专家和管理者、医疗政策领导者、律师、政府高级官员以及6家以上的电子病历（EHR）服务商代表，其中还有两家电子病历公司的CEO，却勾勒出同预期截然相反的场景：非但未能构建起病历信息的信息化生态系统，美国数千套电子病历系统很大程度上仍是杂乱无序、互不相连的拼凑物。 政府十年力推的结果是，医疗机构被大多数人都无法忍受的技术应用所桎梏、所束缚，却养肥壮大了一个年销售达130亿美元的大产业。

KHN和财富杂志的联合调查梳理归纳了电子病历暴露出的5方面缺陷和风险：

1. 危及病患

电子病历对病人安全造成了一系列风险隐患。多年来，同软件故障、使用错误以及其他系统缺陷相关联、令人震惊的病患死亡、重伤及未遂事故等的报告，在政府和私人数据库里越积越多。根据Health Affairs的一项调查研究，2012年到2017年间，在美国3家儿童医院，同电子病历使用相关联的医疗过失达3243起。然而，目前美国仍未建立中央数据库以收集整理、研究分析这些事故，以提升电子病历系统的安全性。

2. 医保欺诈

推行电子病历系统最初的目的是让医保报账最优化，而不是为了对病人提供更好的医护服务。不过许多人表示，电子病历系统非但未能减少开支，还让“虚报药费（overcoding）”或者叫“账单通胀（bill inflation）”等涉嫌欺诈行为更加容易。一些联邦官员表示，电子病历系统可能会被滥用于“虚报药费”，不过也有一些人表示电子病历系统令这类欺诈行为更容易被发现。而一些医生和医疗系统被指夸大其对电子病历的使用，这可能是针对CMS的更大规模欺诈，需要数年才能解决。为了从数百亿资金中攫取、分得一杯羹，大量电子病历服务商冒了出来参与这场“淘金热”，目前有700多家。电子病历市场推广的乱象同联邦政府机构几乎未采取有效的管控措施有莫大关系。而两家电子病历服务商因被指控涉嫌欺诈，共支付了2亿多美元以平息事态，一家是eClinicalWorks，另一家是Greenway Health。

3. 互操作性差距大

电子病历的支持者、倡议者期望搭建一个无缝衔接的系统，这样病人就能在美国任何地方同医生和医院方便快捷地分享计算机化的病史信息。这一目标远未实现，很大程度上是因为政府官员允许数百家相互竞争的公司售卖不同的电子病历软件，而相互之间不能交换信息。

4. 医生倦怠

许多医生表示，他们要花工作日一半甚至更多的时间，点击下拉菜单或者是打字输入，而不是同病人互动。发表于《家庭医学年报》上的一项2017年研究显示，在一个工作日11.4小时中，医生花在电子病历上的平均时间为5.9小时，而花在病人身上的时间为5.1小时。一名急诊室医生在每一个轮班中，要点多达4000次鼠标，电子病历使用使他们背上重负。而电子病历的使用，为医生倦怠的忧虑火上浇油。许多医生因为在过于繁杂的病历输入中消磨了从医的乐趣，甚至萌生退意。今年1月，哈佛大学陈曾熙公共卫生学院、麻省医学协会以及其他两家机构联合发布了一份研究报告，称电子病历加重医护人员负担是“公共健康危机”。

5. 信息封锁

政策性障碍使得电子病历系统导致的事故依然无法进入公众视野。电子病历服务商通过加入“封口条款”，阻止买家讲出安全问题以及软件安装中的灾难性问题，而一些医院拼死阻止受伤害的病人及家属获得电子病历。

电子病历需要政府监管

经过10余年的狂飙突进，目前电子病历在美国医院已基本全面普及，不过也暴露出越来越多的问题。

当然也有医生表示认可电子病历这一新技术的价值。斯坦福大学医学院的2018全国医生调查显示，60%的参与者表示电子病历推动了病人医护水平的改善提升。但59%的受访者认为，电子病历系统需要“全面检修”，54%的参与者认为电子病历影响到职业满意度，49%的参与者表示电子病历降低了临床效率。

而即将离任的FDA局长Scott Gottlieb针对两家媒体发布联合调查报告，接受采访时呼吁对电子病历系统实行更加严格的监管。Scott Gottlieb说：“我们真正需要的是更有针对性的方式方法，这样我们就能对可能给病人带来危险的电子病历系统施以适当的监管。”Scott Gottlieb认为，国会应制定法律，确定什么时候电子病历需要政府监管。Scott Gottlieb指出，把具有特定功能的电子病历转变为医疗器械，或许是最好的方法。他说：“需要一个大不同的监管机制。”而2016年出台的“21世纪治愈法案”排除了FDA将电子病历视为医疗器械所拥有的监管权。

其实随着科技手段的发展进步，也为电子病历提供了其他发展方向。一种是FHIR，苹果公司用这一方式将病历信息倒入HealthKit。其他改进手段还包括语音输入、移动电子病历，甚至还可以雇佣人工录入员。

不过下一步将何去何从，尚无答案。

原标题：李彦宏提案、国务院在推的电子病历，美国搞了10年仍一团糟

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每经编辑：徐肖逍

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